奥西替尼耐药后化疗后的基因检测结果，求帮忙分析后续治疗方法

治疗小结：2018年11月至2019年6月易瑞沙，辅以每月一次唑来膦酸。2019年7月至9月奥西替尼，2019年10月至2020年4月白盒9291，断续服用YL184(有出血及皮肤症状)。2020年5月至8月培美曲塞750mg+贝伐珠单抗400mg治疗四次。2020年9月至11月白紫治疗四次。出现耐药现象。

之前华大两次12基因检测均为EGFR19缺失突变，第一次丰度9.58%,第二次丰度1.73%。
本次金域26基因检测EGFR19缺失突变丰度11.7%，TP53丰度3.5%, ALK意义不明突变52.2%。
易瑞沙8个月耐药，奥西替尼8个月耐药，培美4次耐药，白紫4次耐药。应该都是TP53导致耐药快。
求大神帮忙分析后续还能继续吃靶向药吗？选择哪一款比较合适？

病人基本情况：
        性别：男    年龄：  67岁   身高： 155 cm 体重：53 kg  无抽烟史
         确诊日期:2018年10月9日   确诊分期：IV   肺部手术：无

       转移部位: 多发肺内转移，多发骨转，淋巴结，胸膜

       基因突变：EGFR 19号外显子缺失突变

       其他疾病：无

治疗经过：首发症状为咳嗽经久不治

2018年11月，PETCT 4.6*6cm, CEA 15。开始服用易瑞沙，咳嗽好转。CEA参考值0～10。
2019年3月，CT19*10mm，CEA5.2。病灶对比之前CT较前缩小但多发骨转有增多。
2019年6月，CT26*12mm，CEA13.6。无明显不适，但易瑞沙耐药，肺部进展主病灶增大，肺内多发转移增多，新增右肺门增大淋巴结，骨转变化不大。行血液基因检测仍旧只有19缺失突变，丰度1.7%，7月开始吃了两月正版奥西替尼，但感觉偶尔胸部无规律疼痛。
2019年9月，CT22*11mm，CEA6.0。主病灶稍变小，肺内多发结节稍多稍大。开始吃白盒9291，断续吃了些184非正版，之后几个月体感几乎无症状。
2020年1月，CT21*12mm，CEA9.8，出现上升趋势。主病灶稳定中，仍显示肺内多发结节稍增大增多，骨转无变化。3月开始咳嗽症状。
2020年4月，CT26*21mm，CEA涨到31。主病灶增大，阻塞性肺炎右侧胸膜炎较前进展，新发左下肺感染，多发小结节部分较前稍增大。目前症状为咳嗽，无明显其他不适。
2020年5月，CT42*48mm，培美贝伐一化，CEA30.2，病灶及炎症明显进展。
2020年6月，培美贝伐二化，CEA43.2。
2020年7月，CT21*17mm，培美贝伐三化，CEA47.8。病灶及炎症明显好转，疗效评价为PR。
2020年8月，培美贝伐四化，CEA52.7。
2020年9月至11月，白蛋白紫杉醇化疗4次，CEA涨至八十几。

                               
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不是很能理解为什么每次基因检测都是同样egfr19缺失的突变?之前华大没有测tp53。而且易瑞沙耐药后吃9291有效。可能与检查的血液有关吧。

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本身有常见的EGFR突变，9291就是有效的。第一、吃184期间多大的用量是否有效？第二，每次进行检测为什么都用血液不穿刺，用实体组织？多次用血液测没有意义，假阴性几率很大。

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地狱先生 发表于 2020-12-10 00:55
本身有常见的EGFR突变，9291就是有效的。第一、吃184期间多大的用量是否有效？第二，每次进行检测为什么都用血液不穿刺，用实体组织？多次用血液测没有意义，假阴性几率很大。

谢谢回复。之前9291联用50mg184并没有作用。因为肿瘤靠近大血管，医生都说取不了组织，没办法。

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有可能是c797s和t790m反式排列，导致一代吉非替尼又有效了

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保险起见可以穿刺取样本再做一次更准确，可以让金域挑专门做奥西替尼耐药基因的组合

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