肺腺癌四期无症状脑转，到底采取哪种方案？我该继续相信医生吗？

恳请各位版友给点建议！

性别：男        出生年份：1989        抽烟史：无
2019年5月中下旬查出肺腺癌四期，有胸膜转移和远端无症状脑转
EGFR21突变丰度62.22%，EGFR基因拷贝数扩增，TP53 5号外显子无意义突变，丰度29.17%。
双肺、胸膜（有大量胸水）、脑部多发结节（无症状）
无其它病史。

详细治疗经过：
2019年5月中下旬胸闷肩背疼痛在河南中医药大学第一附属医院住院检查，住院治疗期间右侧胸腹疼痛未见好转，在排出的熊水里发现肿瘤细胞，转院至河南省肿瘤医院，经增强CT、MRI等各项检查确诊为肺腺癌Ⅳ期，右肺肿块肺窗示界面约57mm*56mm，脑部有多发结节，大者11mm.有大量胸水和心包积液。T11椎体见小结节状高密度影。

肿瘤医院医生给出方案：服用易瑞沙的同时，培美曲塞+顺铂同步化疗四次，四次以后，根据情况判断是否用易瑞沙配合培美曲塞单药化疗。
目前第三次化疗进行中，身体各项功能正常。6月22日第二次化疗前做了CT和MRI脑部检查，胸部病灶较前明显缩小，肺窗示截面34mm*21mm,右侧胸腔积液较前减少，脑部结节部分较前缩小，大者仍有11mm. T11椎体见小结节状高密度影，较前变化不大。

7月11日复诊，第三次化疗，依然是培美+顺铂（易瑞沙同时），化疗前检查显示肝肾功能正常，做了彩超发现胸腔积液消失。未做MRI和CT检查。化疗期间除了胃里有些恶心之外并无其它明显身体反应。
服用易瑞沙后面部皮疹严重，干痒发红。

看群里有大神推荐使用特罗凯，说入脑效果更好。把该意见征求主治医生时，医生表示特罗凯是两年前的方案，现在最新的方案是培美铂类和靶向药同时进行，目的是最大限度延长病人生存期。上周拿着病例去中日医院的中西医结合肿瘤科，直挂到普通医生的号，给他看了病例，他也认为这个方案合适。所以我也不知道是该信谁的了。请各位大神再给点具体的建议吧。谢谢了！

我倾向原方案。特可以在易瑞沙耐药或者有耐药迹象后使用。

特罗凯的入脑浓度，在脑脊液中的浓度确实都要比易瑞沙高，但同时也有数据说明易瑞沙在脑实质组织中的蓄积浓度要比特罗凯高。由于在分辨到底是脑实质转移还是脑膜转方面单凭影像判断可能会有一定的难度，同时结合以往病友们的治疗过程及效果，所以在病友群体中就形成了有脑转移的话，尽可能的使用特罗凯，如果确诊是脑膜转的话，更应该使用特罗凯或泰瑞沙。你目前的方案说明易瑞沙对你脑部的转移灶是有效果的，建议如果不是满天星的那种转移，趁着脑转移病灶11mm，用伽马刀把大的，明显的转移灶处理掉，之后选择易瑞沙或特罗凯都可以，建议还是用特罗凯更保险一些。一代靶向药联合化疗方案，从临床试验上看，确实能有效延长PFS，值得尝试。特罗凯不是两年前的方案，估计是因为当地医院易瑞沙入医保，特罗凯没入医保，开不到药的原因。

2018ASCO年会上，发布了一个NEJ 009临床试验研究结果，数据表明易瑞沙联合培美卡铂化疗比单用易瑞沙效果要好，PFS和OS也长些，不过这种方案要病人承受化疗和靶向药物的双重副作用，现在确实不少医院在推行这种方案，至于付出的代价跟得到的收益是否合适，这个就得自己决定了，医院往往关注生存时间，患者家属更关注生存质量。现在各种联合治疗的临床试验都在进行，也有不少出来数据了，建议楼主多上网关注联合治疗的最新论文和数据。

keenman 发表于 2019-7-16 16:38
特罗凯的入脑浓度，在脑脊液中的浓度确实都要比易瑞沙高，但同时也有数据说明易瑞沙在脑实质组织中的蓄积浓 ...

谢谢鹰版回复！关于脑部放疗的事情，我有征询过医生的意见，医生说脑部目前没有症状，不建议采取措施。伽马刀算是放疗的一种吧？（抱歉我是小白一个）

ylxcool 发表于 2019-7-16 16:47
2018ASCO年会上，发布了一个NEJ 009临床试验研究结果，数据表明易瑞沙联合培美卡铂化疗比单用易瑞沙效果要 ...

是的，医生刚开始跟我们说的是生存期最多一两年，两次化疗之后他又跟我说有这个基因突变的病人生存期有三四年。

soarla123 发表于 2019-7-16 16:53
是的，医生刚开始跟我们说的是生存期最多一两年，两次化疗之后他又跟我说有这个基因突变的病人生存期有三 ...

2018ASCO | 延缓耐药新大招—吉非替尼联合化疗生存期达52.2个月！                                                         2018-06-09 11:54                    

                          

                               
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Haalthy导读

  

不少患者朋友都可能听过一些传说，某某病友靶向穿插化疗10年8年不耐药，也有一些医生还是坚持EGFR突变患者先化疗再靶向治疗，这些做法到底能不能为患者带来获益呢？

  

今年ASCO年会上就报道了吉非替尼联合化疗的III期临床研究，研究结果如何呢？

1.为什么要联合化疗，日本人的思路

日本的研究人员发现，一线EGFR靶向治疗的患者，耐药后只有70%接受了标准的含铂双药化疗，那些耐药后没有接受化疗的患者可能生存期缩短。那么如果一开始就联合应用靶向药和化疗能否延长患者的生存期呢？

日本的研究人员先做了一个小规模的II期临床研究NEJ005来验证上述思路，结果发现靶向联合化疗还真能延长EGFR突变患者的总生存期。于是研究人员就在日本开展了规模更大的III期临床NEJ009。

                               
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NEJ005研究结果显示吉非替尼联合化疗相比吉非替尼单药显著延长了患者总生存期（41.9个月VS.30.7个月）。

2.吉非替尼怎么联合化疗？

NEJ009研究就是NEJ005的放大版，日本47个研究中心入组的345例晚期EGFR突变非小细胞肺癌患者随机1：1接受吉非替尼联合化疗（联合组）或吉非替尼单药治疗（单药组）。

                               
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联合组患者在初始治疗阶段每天口服吉非替尼一次，同时接受4-6周期培美曲塞+卡铂化疗，疾病没有进展的患者进入维持治疗阶段，每天口服吉非替尼一次，每21天静脉滴注培美曲塞，直至疾病进展。

单药组的患者则每天口服吉非替尼一次直至疾病进展，当患者疾病进展则接受含铂化疗。

3吉非替尼联合化疗，总生存期接近5年

NEJ009的研究结果非常好，联合组的客观缓解率、中位无进展生存期、中位总生存期都显著优于单药组。

                               
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注释：CR完全缓解；PR部分缓解 ；SD疾病稳定；PD疾病进展；ORR客观缓解率。

由上图可知，吉非替尼单药中位无进展生存期11.2个月，吉非替尼联合化疗中位无进展生存期20.9个月。

                               
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由上图可知，吉非替尼单药中位总生存期38.8个月；吉非替尼联合化疗中位总生存期52.2个月。

4.吉非替尼联合化疗副作用较大

吉非替尼联合化疗主要是增加了化疗相关的副作用，主要是血液学毒性，如中性粒细胞减少。我们要注意日本这个研究入组的患者PS=0（即基础状态好）的比例相比其他的研究要高，所以整体上生存期较长，也较能耐受联合治疗的副作用。这也提示我们，联合治疗可能更适合基础状态好的患者。

                               
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联合组有1例患者死于不良事件，单药组则没有。但两组因不良事件停药的比例相近(10%左右)。

                               
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联合治疗组最常见的严重的3级及以上不良事件为中性粒细胞减少、贫血、血小板减少。

  

为什么联合化疗可以延长生存期？（这部分比较难，一般读者可以略过这部分）

研究人员统计了单药组吉非替尼第一次耐药后化疗的无进展生存期（PFS2），再将这个PFS2与吉非替尼单药的无进展生存期（PFS1）加起来，结果发现单药组PFS1+PFS2竟然跟联合组的PFS差不多。

                               
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单药组PFS1+PFS2=联合组的PFS，说明先靶向再化疗，如果靶向耐药后化疗能跟上，PFS跟靶向联合化疗是一样的。问题就出在靶向耐药后化疗能不能跟上了。能不能跟上呢？我们继续看。

研究人员又统计了两组患者第一次耐药后的生存期，结果发现联合组的第一次耐药后的生存期居然比单药组还短。我们知道联合组的总体生存期是更长的，那意味着单药组部分患者在吉非替尼耐药后就迅速死亡了，再也没有机会接受二线治疗了，导致总体生存期大为缩短。

这说明一个患者的总生存期更多地取决于患者接受初始治疗时的疗效，简单讲，初始治疗缓解率越高，缓解时间越长，患者就活得越长，所以一线治疗就要用上疗效最好的治疗方案。

                               
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由上图可知，第一次耐药进展后的生存期，单药组23个月，联合组19.3个月。

此外初始治疗缓解率高，残余的肿瘤负荷低，还能减少肿瘤细胞的多样性，降低肿瘤细胞产生耐药细胞的速率，这可以延缓耐药的到来，即使耐药肿瘤负荷也处于更低的水平，减少进展带来的死亡风险，让患者更可能接受后续治疗。

                               
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ylxcool 发表于 2019-7-16 16:58
2018ASCO | 延缓耐药新大招—吉非替尼联合化疗生存期达52.2个月！                                      ...

谢谢您的参考资料！不过我看上面资料上显示的是靶向中间穿插着化疗是“联合治疗”的意思，但是我们家的治疗方式是靶向和化疗同时进行，即在化疗期间也在服用易瑞沙，医生采取这种方案的参考依据又是什么呢？

谢谢！学习了！看来还是靶向化疗同时进行最好！

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soarla123 发表于 2019-7-16 17:06
谢谢您的参考资料！不过我看上面资料上显示的是靶向中间穿插着化疗是“联合治疗”的意思，但是我们家的治 ...

联合组患者在初始治疗阶段每天口服吉非替尼一次，同时接受4-6周期培美曲塞+卡铂化疗，疾病没有进展的患者进入维持治疗阶段，每天口服吉非替尼一次，每21天静脉滴注培美曲塞，直至疾病进展。
你仔细看看，联合治疗不是靶向穿插化疗。另外文章后半段的信息量很大，最好反复看看。