非小细胞肺癌（NSCLC）的化疗宝典

系统学习了 谢谢马先生！

进来学习了,谢谢老马

谢谢分享，学习了。我们现在使用的是培美曲赛。

帕洛诺司琼副作用;别名:盐酸帕罗司琼、Palonosetron Hydrochloride、Aloxi、Onicit、RS-25259-197;帕洛诺司琼适应症:用于预防化疗诱发的呕吐及手术后的恶心和呕吐。;帕洛诺司琼药理学作用:5-羟色胺3(5-HT3)受体存在于外周和中枢催吐化学感受区的迷走神经末梢，细胞毒素剂释放来自于肠嗜铬细胞的5-HT3，随后5-HT3结合到迷走神经的传入回路(激活作用)，从而诱发呕吐。本品为5-HT3受体抑制药，对5-HT3受体有高选择性拮抗作用，可阻断呕吐反射中枢外周神经元的突触前5-HT3受体的兴奋，并且直接影响中枢神经系统内5-HT3受体传递的迷走神经传入后区的作用，阻断肠道中迷走神经末梢，阻止信号传递到5-HT3受体触发区，减少呕吐和恶心的发生率，但对已发生的恶心、呕吐效果较差。本品半衰期较长，故对化疗诱发的急、慢性呕吐均有效。
注意事项
1.对于18岁以下的患者，尚未确定临床疗效和安全性。2.本品的妊娠安全性分级为B级。药物对哺乳的影响尚不明确。4.本品不宜与其他药物混合使用。5.本品半衰期长，给药7天内无需补给。6.给药前后应将输注管路用0.9%氯化钠注射液清洗。7.正在服用利尿药的患者，在使用本品的过程中，应将血钾水平控制在正常范围内。8.本品对已经发生的恶心、呕吐无作用。9.慎用：以下患者慎用。(1)使用其他5-羟色胺3受体拮抗药过敏或发生其他严重不良反应者。(2)心血管疾病的患者。(3)有使心脏传导间期延长的危险因素(如低钾血症、低血镁症、原发性QT综合征、抗心律失常或其他可引起QT间期延长的药物、既往使用过蒽环类抗生素)的患者。
不良反应
1.胃肠道：常见便秘；少见腹泻、腹痛、消化不良和口干。2.中枢神经系统：可见头痛；罕见头昏、失眠、疲乏或无力、焦虑。3.心血管系统：偶见低血压、心动过缓或非持续性心动过速；罕见高血压、心肌缺血、QT间期延长和期前收缩。4.泌尿生殖系统：偶见尿潴留。肌肉骨骼系统：罕见关节痛。 6.肝脏：罕见血清氨基转移酶升高。7.眼：罕见眼刺激和弱视。8.过敏反应：罕见过敏性皮炎或非特异性皮疹。9.其他：罕见疲乏、运动病和耳鸣。10.代谢/内分泌系统：有高钾血症的报道。
用法用量
1.口服：预防腹腔镜手术后的恶心和呕吐，手术前1～2h口服1μg/kg，可有效预防术后恶心和呕吐(主要是妇女)。此剂量可降低呕吐的发生率和术后24h对止吐药的需求。但增加剂量，有效率并不升高。2.静注：(1)预防化疗诱发的呕吐 化疗前约30min给药，单剂250μg，30s注射完。(2)预防子宫切除术后的恶心和呕吐 手术结束前20～30min，注射30μg/kg(30s注射完)。此剂量可降低呕吐的发生率和术后24h对止吐药的需求。这个剂量也可延长出现第1次呕吐的时间。低剂量则效果不佳。肝、肾功能不全时无需调整剂量。
药物相应作用
与其他可延长QT间期的药物合用，可加重QT间期延长的症状。

化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）2011年第2版（v2. 2011）止吐临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内的止吐治疗。
　　化疗诱导的恶心和呕吐
　　CINV的分类
　　预期性CINV 预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。
　　精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。
　　急性CINV 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。
　　延迟性CINV 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。其发生机制不明。
　　爆发性CINV 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。
　　难治性CINV 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。
　　CINV的发生机制
　　目前认为CINV主要通过以下途径引起：① 化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；② 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③ 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
　　导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等；其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
　　CINV的影响因素
　　影响因素分为药物和非药物两大类。
　　药物因素 药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关（图）。 　　　
　　非药物因素 非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。
　　控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
　　预防恶心、呕吐是根本目标。
　　接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。
　　多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。
　　此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。　　
　　预期性呕吐的防治
　　在每个周期化疗期间，采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键。行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等。在药物治疗方面，目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚和当天早晨口服劳拉西泮。
　　爆发性CINV的治疗
　　对于爆发性CINV而言，预防比治疗更重要，也更容易。
　　一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂和类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。
　　治疗爆发性CINV强调按时给药，而非按需给药。若恶心、呕吐得到控制，则继续以原方案治疗，反之则应使用高一级的止吐治疗。若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量，以防电解质紊乱。
　　在下1个周期化疗前，须重新评估本次化疗止吐方案的疗效，若疗效不佳，则须更换止吐药物。此外，须注意各种与爆发性CINV相关的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或胃肠道功能异常等。
　　当止吐疗效不佳时，推荐以下措施：① 既往未使用阿瑞吡坦者可加用该药；② 联合其他止吐药物；③ 调整5-HT3受体拮抗剂的使用强度或频率，或换用其他同类药物；④ 若患者接受的是姑息性化疗，可考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤ 在以止吐药物治疗同时联合使用抗焦虑药物。
　　放疗诱导的恶心和呕吐防治指南
　　预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键要参考放疗部位和是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天口服昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞米松；其他部位放疗不推荐预防用药。对于出现爆发性呕吐者，推荐每天口服昂丹司琼。
　　处理多日化疗呕吐的治疗原则
　　接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性呕吐双重风险，致吐性跟化疗药物及其使用顺序有关。化疗首日过后，急性和延迟性呕吐将会重叠，延迟性呕吐的治疗方案须参考上周期化疗呕吐严重程度制定。对于接受中-高度致吐风险化疗者，推荐在每天化疗前最先使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松每天使用1次；对于接受延迟性呕吐风险较高的化疗者，在化疗结束后再使用2~3天地塞米松。若化疗方案中已含有糖皮质激素，则不推荐加入地塞米松。帕洛诺司琼的使用，避免了以往在多日化疗中须每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂的烦琐。推荐将阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗，可与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合使用。
　　■结语
　　2003年，第2代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼和第1种NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦的上市，为防治CINV提供了强有力的武器，尤其是使延迟性呕吐的控制有了新突破。目前，预期性和难治性CINV仍是亟待解决的难题。NCCN以循证医学为依据，每年更新止吐临床实践指南，我们通过学习和借鉴，不断更新知识和理念，结合中国临床实际，作好CINV的规范化、个体化治疗。

【JCO】肺癌维持治疗：一项被忽视试验的4个关键点
J Clin Oncol 近期发表了一项研究：晚期非小细胞肺癌患者接受顺铂联合吉西他滨的诱导化疗后，吉西他滨或厄洛替尼维持治疗的一项随机、III期、安慰剂对照临床研究。（J Clin Oncol 2012 Oct 1;30(28):3516-24 ）
研究内容：
       本项III期临床研究，目的是为了观察晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受了吉西他滨联合顺铂的诱导化疗后，继续接受吉西他滨或交叉到接受厄洛替尼与观察组对比，是否能够改善临床结果。
       834名未经治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者接受了一线吉西他滨联合顺铂的治疗，464名患者4周期治疗后未发生进展或者毒性不可耐受，纳入到本项研究。
       患者被随机分配到三组：
       1、观察组，治疗间歇不接受进一步治疗直到病情进展（N=155）
  
       2、吉西他滨组（1250 mg/m2，d1，d8，3周为1周期）（N=154）
       3、厄洛替尼组（150 mg /天）（N=155）。
       在疾病发生进展后，所有三组患者都将接受培美曲塞（500mg/m2，d1，每隔21天）为预定的第二线治疗。研究的主要终点是无进展生存期（PFS）。
       结果显示：与观察组相比，另外两个治疗组的PFS都有显著的延长，吉西他滨组（中位PFS，3.8 V 1.9个月，HR 0.56，95％CI，0.44 - 0.72; P <0.001）和厄洛替尼组（中位PFS，2.9 V1.9个月; HR 0.69，95％CI，0.54-0.88; P = 0.003），各临床亚组的获益是一致的。这两种维持治疗都没有带来总生存期（OS）的显着改善；患者接受二线培美曲塞治疗或是身体状态评分为0的时候，能够有更好的获益。探索性分析表明：对于诱导化疗的有效率可能会影响吉西他滨组的OS获益。吉西他滨和厄洛替尼维持治疗耐受性良好，没有意外的不良事件发生。
       对于接受吉西他滨联合顺铂作为一线治疗的晚期非小细胞肺癌患者，吉西他滨的维持治疗和厄洛替尼的交叉维持治疗能够显著降低疾病进展，对于诱导化疗的反应可能会影响维持治疗的OS获益。
专家视点：
       虽然这篇文献刚发表于JCO，但因为它已经在2010年在美国临床肿瘤学会会议中，由Pérol教授和他的同事报道，所以很多内容已经被忽视。然而，Howard (Jack) West教授针对这项研究，找出了四个关键点，阐述了对这项研究的观点。

目前的这种Perol试验规模并不大，每组略多于150位患者。同时存在这样一个事实：约20%的患者是鳞状非小细胞肺癌，他们几乎不能从二线化疗药物培美曲塞的治疗中获得缓解，除去这些限制，从这项研究中我发现了4个有指导意义的关键点：
   
       1）尽管该试验没有将两种维持剂量治疗方案进行严格意义上的对照，但是这两种方案组和正常控制组的对照得出了这样一个结论：维持剂量方案的持续治疗效果不比一线化疗药物治疗4周期后引用新的治疗方案差。吉西他滨维持剂量的持续疗法正验证了这个事实。吉西他滨这种药不像用于替代治疗的厄洛替尼，厄洛替尼已经被美国食品及药物管理局批准和认可。
   
       2）对于病情没有进展的患者，一线化疗方案的非铂类化疗药物的治疗效果在治疗4个周期后没有完全耗尽，PARAMOUNT试验也同样报道了这样的结果（Lancet Oncol 2012 Mar;13(3):247-55 ），吉西他滨验证了对先前治疗有缓解的患者有越来越好的累加疗效。
   
       3）生存获益的缺失似乎和这个事实有关：绝大多数患者在一线药物治疗随后就接受了活性剂的治疗（如培美曲塞），使维持剂量方案治疗的效果大大降低。这并不是一个巧合：维持剂量方案的试验组证明了，生存率是作为维持剂量试验组和其他多种试验中的控制组之间积极的救助性治疗的不平衡交付的一个特点。在试验中显示了总生存期获益，我强烈怀疑：如果所有在一线药物治疗后有一个治疗间歇期的患者即使随后就接受了和维持剂量治疗组相同的治疗，他们的总生存期获益也会下降。
   
       4）吉西他滨证明了它和厄洛替尼的不同。我们也可以关注这样的试验：在一线化疗药物（卡铂或吉西他滨）后立即或延迟使用多西紫杉醇（J Clin Oncol 2009 Feb 1;27(4):591-8），总生存期有2.6个月的不同，差异几乎没有统计学意义，P=0.08，维持剂量方案治疗的试验组数据和一些美国食品及药物管理局批准的和广泛市场化治疗的方案的数据具有可比性。我们所尝试的治疗方案很符合FDA的标准，但是，对目前实际的数据的检测使我们意识到：FDA所认可的治疗方案的选择很大程度上依赖于市场销售的利益，而不是数据的支撑。但临床疗效的评估往往促使一个资深的肿瘤学家考虑选择吉西他滨或多西紫杉醇的维持治疗。

       总的来说，对几种药物的归纳可得出维持剂量方案治疗的标准，而且持续或替代维持治疗的疗效是相当的。此外，如果患者接受了后续的有效治疗，那之前维持剂量治疗的疗效很有可能会降低。维持剂量方案治疗的主要优点是：患者可以从远期治疗中获益——换句话说，一线化疗药物治疗后获得部分缓解或疾病稳定的患者，可以采取此种治疗方案。

持续维持治疗的PAPAMOUNT临床试验：我们可以得出什么结论？
作者：H. Jack West, MD.Medical Director, Thoracic Onc, Swedish Cancer Inst, Seattle, WA
       在今年的2011 ASCO会议上，我们看到了PAPAMOUNT临床试验的初步结果，该试验针对的人群是晚期NSCLC病人一线接受铂类/培美曲塞化疗四个周期后，具有良好状态，疾病无进展，观察培美曲塞 vs. 安慰剂在这些人群中的持续维持治疗结果。这项欧洲试验观察的主要终点是无进展生存率（PFS），寻求35%的提高。最终招募到了939名病人，其中有539名身体状态良好的病人，这些病人2:1随机分配到培美曲塞和安慰剂组。
       试验结果是阳性的，达到了主要终点目标，平均PFS为4.9vs2.8个月。在ASCO年会介绍时，没有提供总体生存率（OS）的数据，现在初步的OS结果已经汇报给监管部门，而且可以公开获得，显示出一个改善的趋势，但是统计学上没有意义。

美国FDA已经批准了使用培美曲塞进行维持治疗的可能，欧洲监管机构、EMEA也已经批准了。目前的问题是：
       （1）我们可以说每个晚期NSCLC的病人在一期化疗后都无进展吗？
       （2）我们可以说持续维持治疗（接着使用一线治疗中的一个或多个药物）确实优于转化维持（停止所有一线药物使用新药物）吗？
         我们注意到36%的安慰剂组病人在进展期没有后续治疗，只有一个病人（<1%）接受了培美曲塞。所以，和其他“阳性结果”的维持治疗试验一样，我们有两个混杂变量。分配到维持治疗的病人不仅在早期就接受了后续治疗，而且在整个过程都很有可能接收到有效的治疗。“转化”策略的维持治疗试验明确表明无进展的病人非常有可能在随后的治疗中受益，不管迅速与否。实际上，有三分之一的病人没有接受任何后续治疗，就已经有一个较短的生存期了。所以PAPAMOUNT试验表明的不是说一线治疗四周期后给予维持治疗的重要性，而是100%的病人一线化疗后接受有效治疗要高于64%的病人接受。使用多西紫杉醇维持治疗的Fidias试验也可以看到：立即接受了多西紫杉醇的95%病人得到了预期的治疗，而那些在进展期接受多西紫杉醇的病人63%得到了预期治疗。但是在这个试验中，不管是在维持治疗接受多西紫杉醇还是在进展期作为二线治疗，两组的中位生存期是一样的。
       PAPAMOUNT试验显示，一线治疗后病情稳定的病人再通过有效治疗可以受益。现在不清楚疗效是因为维持治疗还是因为随后的有效治疗，但是确实是接受了药物带来的益处。所以我们不能被维持治疗的浪潮席卷。PAPAMOUNT试验的维持不是“早期的二线治疗”，是一线方案的一部分。我们能从PAPAMOUNT试验得到的是使用来自一线方案的一个药物持续治疗是有效的，维持治疗的益处不仅仅限于化疗四个周期后开始一个新方案。试验中发现，患者对一线铂类/培美曲塞化疗有客观反应的病人，是培美曲塞维持治疗受益最大的人群，如下图所示：

asco2013
Fiaias教授发现，多西他赛原药维持治疗能延长NSCLC患者的PFS（无进展生存期），由于人种不同，多西他赛的剂量可能有所不同。TFINE研究提示在东亚国家，多西他赛的使用剂量明显不同，日本和韩国批准的是60 mg/m2的剂量，而中国大陆则沿用西方的75 mg/m2剂量。TIFEN研究意义在于：中国人可使用较小剂量的多西他赛，并用此剂量级进行维持治疗，可使患者从该化疗药物中获益。这一研究，可能会改变中国多西他赛的临床应用。

化疗过敏反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨麻疹和低血压。反应大多发生在用药最初15min，严重反应常发生在用药最初2-3min。
出现过敏反应时的抢救治疗
1 立即停药，临床抢救跟进（必要时心肺复苏）。
2 高浓度吸氧（3-5L/min）。
3 行过敏性休克治疗。
  0.5%肾上腺素0.5mg/iv，DXM10mg/iv，多巴胺、间羟胺各40-60mg/iv gtt，必要时加可拉明2-3支，若出现全身发痒则异丙嗪50mg/im。
4 严密观察72h。

由国际肺癌研究协会（IASLC）主办的第15届世界肺癌大会（WCLC）于10月27-30日在澳大利亚悉尼召开，来自全球93个国家的5000多名代表参加了本次盛会。本文为广东省人民医院吴一龙教授研究团队的成员为本次第15届世界肺癌大会上关于肺癌化疗的5项疑问进行解析。

    1、二线治疗决策是否必须基于驱动基因状态？Yes

    在靶向治疗研究开展得如火如荼的今天，化疗领域的研究进展的确不够吸引眼球。然而，一项中国大陆开展的Ⅱ期多中心临床研究不仅作为2013年世界肺癌大会（WCLC）的口头发言，还被选入第15届世界肺癌大会的新闻发布会，引起诸多关注，这就是中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）开展的CTONG 0806研究。

    CTONG 0806研究是在EGFR野生型晚期非鳞癌非小细胞肺癌（NSCLC）中二线对比培美曲塞与吉非替尼疗效和安全性的多中心临床研究。

    在可评价的157例患者中，研究的主要终点指标无进展生存（PFS）期在两组间有显著差异：培美曲塞组和吉非替尼组分别为4.8个月和1.6个月[风险比（HR）为0.54,P<0.001],独立数据评价委员会的评价结果再次肯定了培美曲塞组PFS的显著优势（5.6个月对1.7个月，HR=0.53,P<0.001）。培美曲塞组的4个月PFS率、6个月PFS率、疾病控制率都显著优于吉非替尼组，且中位总生存（OS）期有优于吉非替尼组的趋势（12.4个月对9.6个月，HR=0.72,P=0.077）。

    此外，本研究在EGFR突变丰度方面也进行了深入的探索：入组患者全部是经过直接测序法检测为EGFR野生型的患者，对于其中有足够肿瘤组织标本的108例患者，研究者采用扩增突变阻滞系统（ARMS）法再次检测了其EGFR突变状态，发现32例患者为EGFR突变阳性，76例为EGFR野生型。吉非替尼在整体患者中的客观有效率（ORR）为13.6%,但在76例被ARMS法确认为野生型的患者中，其ORR仅有2.4%,而在32例EGFR突变低丰度患者中，吉非替尼组的ORR为38.5%.

    点评：本研究的结论不仅充分肯定了在晚期NSCLC二线甚至三线治疗中检测EGFR突变状态的必要性，也强调了检测技术敏感性对于制定治疗决策的重要意义。

    同时，本研究结果提示，在相应驱动基因阴性的肿瘤中使用针对该驱动基因的靶向治疗药物获益甚微，化疗在EGFR野生型NSCLC患者中仍具有不可替代的作用，在EGFR野生型NSCLC二线治疗中推荐使用培美曲塞。

    2、“watch and wait”模式是否可取？No

    尽管目前对晚期NSCLC已有多种治疗手段可采用，但是在实践中，确诊后没有立即接受治疗而采用“观察与等待（watch and wait,WW）”模式的现象仍广泛存在。会上，加拿大不列颠哥伦比亚省癌症治疗机构（BCCA）报告的一项回顾性研究结果回答了WW模式是否可取的问题。在694例晚期NSCLC患者中，46%立即接受了化疗，对24%采用WW,对30%采用最佳支持治疗（BSC）。在WW组中，30%后续接受了化疗，但有43%错失了化疗时机。生存分析显示，立即接受化疗组的中位OS期是14.2个月，WW组是11.8个月，BSC组是4.4个月（P<0.0001）。研究结果提示，有相当大比例的患者因错失化疗机会而致生存期缩短，所以WW模式不可取。

    点评：尽管本研究是回顾性研究，但其结论对于临床实践具有现实指导意义，也被选为第15届世界肺癌大会新闻发布会内容之一。

    3、基于特定基因表达水平的个体化化疗是否可行？No

    西班牙肺癌研究协作组（SLCG）在今年第15届世界肺癌大会上报告了一项基于BRCA1和RAP80表达水平开展个体化化疗的Ⅲ期随机对照临床研究结果。

    本研究入组了EGFR野生型晚期NSCLC患者，按1:1的比例将其随机分入对照组和研究组。其中对照组接受多西他赛/顺铂化疗，研究组基于BRCA1和RAP80表达水平被分为3组：第1组，RAP80低表达，BRCA1任何水平表达，吉西他滨/顺铂化疗；第2组，RAP80中/高表达，BRCA1低/中表达，多西他赛/顺铂化疗；第3组，RAP80中/高表达，BRCA1高表达，多西他赛单药化疗。主要终点指标为PFS期。

    本研究计划入组391例患者，本次报告的结果是其入组279例时的中期分析结果。对照组和研究组的中位PFS期分别是5.49个月和4.38个月（P=0.07），中位OS期分别是12.66个月和8.52个月（P=0.006），有效率分别是37.3%和27.0%（P=0.07）。3个研究组的中位PFS期分别是7.47、7.01、3.22个月（P=0.02），中位OS期分别是28.88、15.86、11.81个月（P=0.04）。由于中期分析结果为阴性，本研究被提前终止。

    点评：导致阴性结果的原因可能有二：BRCA1和RAP80疗效预测作用并不理想；研究组中的第3组采用了单药多西他赛影响了整个研究组的疗效。联想今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报告的两项基于ERCC1和RRM1表达水平开展个体化化疗的阴性研究结果可以推断，在目前缺乏稳定、可靠的基因表达水平检测技术的情况下，尚不能在临床实践中开展基于特定基因表达水平的个体化化疗。

    4、老年晚期NSCLC最佳治疗模式？Uncertain

    近年来，老年晚期NSCLC患者的最佳治疗模式一直没有定论。当我们为老年患者制定治疗方案时不仅要考虑年龄、治疗前体能状态（PS）评分因素，还要综合评价重要器官功能及诸多合并疾病。

    在本届世界肺癌大会上报告的一项Ⅲ期随机对照临床研究再次探索了老年晚期（年龄≥70岁、PS评分为0——2分、Ⅳ期）NSCLC患者的最佳治疗模式。

    研究将对照组根据年龄和PS评分来确定治疗方案：年龄≤75岁且PS≤1者接受含卡铂双药化疗；年龄>75岁或PS=2者接受多西他赛单药化疗。

    对研究组根据老年医学综合评价（CGA）结果确定治疗方案：CGA佳者接受含卡铂双药化疗，CGA中等者接受单药化疗，CGA差者接受BSC.

    无论是对照组还是研究组，将卡铂联合培美曲塞用于非鳞癌，卡铂联合吉西他滨用于鳞癌，单药采用多西他赛。主要终点指标为治疗失败时间（TTF,从随机到由于任何原因停止治疗的时间，如疾病进展、毒性反应不可耐受或死亡等）。

    本研究总计入组493例患者，对照组34.4%接受含卡铂双药化疗，65.6%接受多西他赛单药化疗；研究组47.0%接受含卡铂双药化疗，31.5%接受多西他赛单药化疗，21.5%接受BSC.

    结果显示，两组TTF无显著差异（99天对98天，P=0.7149），中位OS期也无显著差异（196天对185天，P=0.7784），但研究组总体毒性反应发生率显著低于对照组（86.2%对93.0%,P=0.016）。

    点评：尽管本研究基于CGA制订的治疗方案未改善TTF及OS,但研究组高达21.5%的患者接受的是BSC.这提示，对于老年NSCLC患者，采用合适的评价方法进行准确评价后再决定是否进行化疗是可取的；在经过选择的老年患者中，基于病理类型采用卡铂联合培美曲塞或吉西他滨化疗也是可行的。

    5、新药“加盟”能否超越含铂双药？No

    Iniparib原本被认为是DNA修复酶PARP-1的抑制剂，而PARP-1在肺鳞癌中呈过表达。但关于该药的最新抗肿瘤机制研究显示，其可导致DNA损伤，使细胞周期停滞在G2/M期，而并非通过抑制PARP-1来发挥作用。

    本届世界肺癌大会公布了iniparib联合吉西他滨/卡铂（GCI）对比吉西他滨/卡铂（GC）一线治疗晚期肺鳞癌的Ⅲ期临床研究结果。GC组的剂量为G 1000 mg/m2,d1、d8;C 曲线下面积（AUC）=5 ,d1,21天为1个周期。GCI组在GC基础上联合iniparib 5.6 mg/kg ,d1、 d4、 d8、d11.主要终点指标为OS期。

    本研究入组780例患者，GC组和GCI组的中位OS期都是8.9个月（HR=1.08,P=0.348），1年OS率分别为41%和40%,中位PFS期分别为4.9、4.8个月（HR=0.99,P=0.92），ORR为34%和32%（P=0.648）。

    点评：将iniparib加入标准含铂双药化疗并未提高含铂双药治疗晚期肺鳞癌的疗效，含铂双药仍然是标准方案。