NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
% z' D- }3 I# E& b/ q) b9 q- O6 [常规监测的原则（IMMUNO-1）

英文版

中文版
; Z4 I  X  `: a( X$ Q" i8 O' a5 g2 ~
脚注：
' P: U, ?, K% o7 {- u# G& A. oa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
& H; K: x) w. W7 v9 V5 @3 U5 ~c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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0 @3 w% j- d, n8 w8 b# P英文版

* ~: Z* t* z' r; M$ n中文版

4 ^) z+ U3 ]1 J  A: H. D9 v脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

9 J1 O' h* V# i% G$ R' o+ h0 f7 h疲乏（ICI-FTG）

4 c' K! E7 N% _# |) b3 C$ v英文版
& P$ T  ^2 J/ m0 [( ?' }
中文版

脚注：
0 i, p9 N: k. z, b" \/ W6 Va.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
8 v+ H$ z' B( L+ T0 B# F0 I& Uc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）

0 e' V: _9 c6 m  P# p/ xICI-DERM-1
) A/ N) q5 Q3 U1 o斑丘疹
英文版

中文版

脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
( s. y: @, e! B$ j7 p/ [+ db.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
" F  R! }) K3 {; |1 b9 Xc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
7 M2 E5 O! b$ l2 `8 y) Fd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
, X5 g% r" p: x4 J6 g: z5 M3 f) te.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
/ M$ _7 f: ]! {& \# B5 {f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
; G2 ?8 q' J8 b! I! X) [g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

, \4 Z* H, ^: }3 W. _4 ^( `$ XICI-DERM-2
5 A3 m+ q% a8 t7 V9 G瘙痒
英文版
9 ]# Z/ Y/ g7 {& u! N2 h
中文版
( k: E$ D. V2 }' I
脚注：
0 o( r% a/ R2 W# N- {e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
) |  s8 [( |4 m0 b8 q) ?; `g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
/ V( |% \5 d- |0 Y3 Y* ah.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
9 E# [' n7 G8 L8 b! Ij.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
" N: E6 ?- `: d  j7 jk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
3 I: R0 G2 H: }0 f" I( |m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

! L4 v+ I" T- }2 g6 v/ Z# P7 fICI-DERM-3
; t% u  G& O( o& |: H/ b9 o4 I起疱
0 j$ ]$ n5 I, ?4 r英文版

4 A: r& y4 H9 l) z! U中文版
4 `, S. V- F; \8 a5 u* @! c5 J! \
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
+ b0 n( [$ @% o- z2 n2 B" [! Wf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
6 U& ?5 \! I; t6 F8 So.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
4 P  p. d+ E4 J% D% q; Y- mq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
  z, e6 s# X1 U2 G  u. R4 Kt.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
9 B8 a( J& T) B1 R6 F# v% M  dv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.