本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
% L4 O3 V% T5 V/ p% l2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则6 [) `. f- E0 a" ^ M( G: }
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。$ Q/ m- h. U5 T" L7 z7 p: I
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
7 ~- I, C- K4 f& X口服给药:无创、方便、安全、经济
" [# j9 N7 _" k: m其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等1 V8 U2 v! r4 p$ w# d) L
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。! P4 U& v% Y4 b m% d
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
2 O) f5 q( R: E) @B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
6 m6 n8 E* [% _1 UC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
1 B" f1 e! i* ^(3)按时用药
/ V# s' s+ ~ @% m1 ~! S- }2 s根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
- ]9 E+ {0 P) @7 p) X: P, Z+ D(4)个体化给药
2 v( l4 B) e- H癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
2 n8 U/ ?4 ^, ~# G; e* m2 B0 Z(5)注意具体细节- u/ l4 m' v6 e$ b7 V7 m% r
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。9 F* q9 f1 j/ I3 J7 ^; F
( e1 ~; H& c; L2.药物选择与滴定 W+ k% C1 A& C" D' o% y2 i
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定- v' \, U0 I! q, A M8 Q
8 g3 `6 {% e/ e) H
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药( \% o$ H7 M& F5 n" J
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。0 t$ L; R/ j3 C' a! w1 ^( p
, f- L P5 B$ Q, i9 J# O0 r
(1)非甾体类抗炎药
+ Q4 W. W v0 S1 h用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。6 k, c+ G; f* M. [) N" q+ Y& P
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(2)阿片类药物7 c; G* o$ c, W. z" U6 D: J% g+ k
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定
+ p9 ?. T0 u) yA、即释吗啡滴定方案:
. L4 K0 @# o( c. P H第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
2 a$ t% |! e9 M7 W9 N解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h/ N e4 n0 o& J4 n7 V- Z( M* ?
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量( X% ~1 @: s% ?# a+ p1 ^$ Y) r7 W% U
(总固定量分6次口服,即q4h)0 H3 ?# J# i) w) j. j
解救量=当日总固定量的10%
$ m6 V$ R! d! C) m依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。& {! ~! n5 n0 z( Z9 i
* J& E+ `+ z; J, V8 l4 @4 bB、缓释吗啡滴定方案:1 J, _2 y8 f# L4 ?
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# k6 O4 r1 K8 {! H- I解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h- V. O, E6 t7 |8 [% h& W
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量, M, w6 C$ y1 ]$ X& O5 D
(总固定量分2次口服,即q12h); T2 M5 e: L+ L h4 H1 ^' P+ [
解救量=当日总固定量的10%+ ~3 B: ?9 b; Y# l/ J) v
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。5 p6 c5 A; O, ?
+ Q4 K& D& o4 t3 ]
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
7 V% h. W9 T1 M; `第1天:固定量=多瑞吉25μg/h5 r; F! Z' R. N9 z' ~
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
) X! O2 @0 B4 A7 o解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h, ^& J7 [) T; S9 s
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
+ n; A1 e" {5 i% |4 W* K解救量=当日固定量的10%$ i. S9 C0 P/ |+ M: j, S
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
- c; ~/ T; P0 c2 x7 e5 ?, T7 @! B0 |D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
7 I% n9 l W/ x& _1 g" A吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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) Z( o/ D* t9 n4 r0 `②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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% I3 ]7 e' |, ~* w7 w; g& ~( w疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
- d1 N4 m' J2 \7~10 50~100%
% O+ x( U0 T5 ~- I" K- X4~6 25~50% $ J# m! h+ V" h6 u
2~3 25% : I- o9 {: L! k6 {8 }2 o
≤4及严重不良反应 减25%或再评估; }4 d+ Z& }+ g
* F1 _, O: f8 F: {7 n' y0 C$ M) S, r
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③阿片类药维持用药原则, E- t* k9 {" y( l
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:0 t' p- h/ R& h5 s- _1 P
A、缓释吗啡片 q8~12h
0 C$ E& W- o6 X, k/ Y. M2 `% z+ p, s9 |3 qB、控释羟考酮片 q8~12h
! L, O# M- t, P/ F( tC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h' V8 R& _3 V2 m- f5 @/ j. i
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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" R/ Q% {0 W3 C5 e$ X$ l④阿片类药物不良反应的防治1 f; \9 Z1 C( V& H4 ^0 V
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药2 V1 ?0 D3 f% M( M" I3 g- P
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。" ~8 ^5 U1 W& M j: Q( } R
①常用辅助药物:- F2 o9 S9 c, X8 P" l0 h4 ?
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等1 ^/ D5 S+ F' s# `7 P" L' i4 p
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
: Z9 J7 n N8 Y# C$ ~/ _0 AC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等: b W I# `4 N
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等% {5 R! F0 n* d
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等' @; ~7 _. J6 S$ g/ v- |
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等% i" f; U. x. H
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)6 g9 d% g' q4 l6 \; i3 E0 h8 |
②癌性疼痛的辅助药物用法
5 `# P9 u3 o4 _9 X A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等0 z: {5 ?" \' M% J
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
( K$ z5 Y0 R4 U! ?0 E/ h# _ C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
0 a8 r+ y) H; j! Q$ @0 _D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等: ]: e, D8 Z& d3 l9 ~
( R5 Q& h+ P. q' W6 r
(二)非三阶梯治疗方法
$ Y/ K7 |1 o5 Q+ O, z 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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1、PCIA方法
0 v$ d! ]* a8 ^9 Z! s9 r药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)5 n! e& d6 `. D1 ?) ?5 ~5 O
参数:负荷量:5ml. X: j1 {! Q( [, U
背景输注:1~2ml/h
. S* R ~* w. [0 `% i2 `2 Y 单次给药量:2ml: I( i b S, z7 ~* j# Q# f5 |
锁定时间:20~30min9 K3 d, i; t, G. g
最大用药量:10ml/1h% r4 }7 ?& J: H8 V5 Y* k/ r
, I- T+ v* L6 S% h& H5 c2、PCEA方法
0 C1 V( ^) }( c) l+ i3 Y/ _8 U药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)% P& B0 b& n7 i" M
参数:负荷量:3~5ml
* N, P, t6 y8 J7 n8 o" [ 背景输注:2~3ml/h4 \8 T. ~1 d* S! v1 i& o+ W
单次给药量:3ml9 @9 v$ G" {( J
锁定时间:45~60min
4 z1 W* ~; u5 |* X2 v, e2 V最大用药量:10ml/1h
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5 ~% f' k8 U m* H( ]; d(三)手术治疗. i- p- C4 s# ]4 j( w3 v# B: M* T/ W
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
4 x/ [* m2 _/ o; @ q$ T4 c- @7 b2、方法:姑息手术、减瘤术
* R0 K6 W% a# a. E$ F! a : }5 g2 J) a8 b! }% ^: X6 V6 P
(四)放射治疗
% v' Q' J9 Z! n3 d: g0 i6 V! H$ T1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
) b6 v3 P+ X6 b& P2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
1 `( m- c, t% K. U2 [& B; i3、剂量:40Gy~80Gy, {4 J8 X' O/ X& ^3 [% s+ t
7 Y- z7 A, t2 e! s2 y# Z+ [
(五)化学治疗
( ]& W7 j8 |: o# s( G! A& \ S1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等8 P1 F& k0 i/ j# B( K$ t; \! o
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
3 B' @( o- @+ }4 |% ~* g, G
" l8 Q, W1 Z3 |; V; L0 @(六)激素治疗
# Q4 W& y* v" e" W% h1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等* f" }0 W% |; B) C( f1 B2 j: r
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
7 \* {& h4 B6 v6 v 0 J- W' U$ v& Z8 n' i" n. }+ V1 o
(七)心理治疗
7 ?: O( o H1 j y$ D心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。1 X4 `$ f2 {0 j
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
1 |% z$ T3 t, J# h " ~/ Y$ {5 t' q4 W3 b ^& \# U" C
(八)物理治疗
: {) f8 p6 P/ E# J3 r* q对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。6 u' O# j) j7 Z& H. e
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(九)神经阻滞治疗
2 l' V7 V# r! `" ?& D- u" L神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。) N) ?; i4 S4 Z2 e( f; B
1、非永久性神经阻滞7 O5 i3 R, a; |# C; }' G
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因2 Y o. b3 v( G1 Z' S5 f8 ^
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量, e1 Q1 z+ t' X& P" g; `9 L
2、永久性神经阻滞, P7 f# @2 H# k1 G" d. s
药物:无水乙醇、酚甘油
* X/ \5 R) s: L) S用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
% O- C- q6 u* ]% h' O$ [②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次2 M& k3 ?; H$ q1 `
3、连续性脊神经阻滞
0 b2 i! z0 M: {9 m方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵4 A3 q3 ?+ n6 A% n; l) o0 b' J
1 ~: e! p! d/ f; |(十)介入治疗 \2 A/ v% V$ Y5 `
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
! z) j- K1 c2 ~4 K- ?- b2、方法:神经射频毁损、导管介入7 a. A9 Q. k" k; m. m {8 [
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