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作者：seacat ' x; l6 f7 o7 {* A- g. n+ j
对于ER阳性HER2阴性晚期乳腺癌，内分泌治疗是标准的一线（初始）治疗，不过并不是所有该类型患者内分泌治疗都有很好的疗效，如何辨别内分泌治疗疗效较差的患者呢？
& V2 m" D$ V/ x8 i最近一项II期随机对照研究结果显示新型的18F雌二醇-PET/CT检查可能有助分辨哪些患者可以获益于内分泌治疗。
2 O s3 p; G! f# Y$ d什么是18F雌二醇PET/CT
0 k: e0 s6 l; f4 @9 j; h$ ?8 ePET/CT检查是把极其微量的正电子示踪剂注射到人体内，然后用特别的体外探测仪器（ PET ）检测出这些正电子核素在人体中的分布情况，再结合CT 的精确定位，准确的显示出人体各器官的生理代谢情况和解剖结构。 0 y9 P) h) y7 ] @
PET/CT之所以可以检查出肿瘤的病变以及可以分辨良性以及恶性，主要原理在于正常组织和恶性肿瘤组织对示踪剂摄取能力不一样，通常恶性肿瘤组织对示踪剂的摄取能力较正常组织高，通过检查部位示踪剂摄取的能力来判定是否存在肿瘤病变以及肿瘤的恶性判定。SUV数值也就是示踪剂摄取值的指标。 " Z9 y) y2 w; e
目前常用的示踪剂为18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)，而18F-FES（雌二醇）则是一种新型示踪剂，这种18F-FES的摄取值与ER(雌激素受体)表达正相关。
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目前对于乳腺癌的ER表达的确定一般还是要通过肿瘤样本进行检查。而肿瘤存在异质性，不同部位、不同时间的肿瘤ER表达存在差异，但对于晚期的乳腺癌，对所有病灶进行多次取样活检并不现实，所以目前一般还是主要根据原发病灶样本确定ER表达。
f0 r h& R' {/ s: A由于肿瘤异质性的原因，原发病灶的ER表达很可能与转移灶存在差异，根据原发灶的ER表达进行内分泌治疗的效果可能会未如理想。 & e1 w! T$ Z. u* q" g& f# U
18F-FES PET/CT由于是无创的非侵入性检查，可检查全身所有病灶，可以通过不同病灶的SUV值分辨出身体各处ER表达的情况，减少肿瘤异质性的影响。在18F-FES PET/CT检测中 SUV值越高ER表达通常就越高。当然这些是理论，需要临床试验来验证是否可行。
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: d- C* j; ^3 E/ @5 O- M" x随机对照试验：18F-FES PET/CT 检测SUV<2化疗优于单药内分泌治疗 % [; ~: c- E: }! i+ I v
一项国际，多中心的II期随机对照试验，纳入未经针对晚期疾病治疗的ER阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌患者，入组患者在基线时接受18F-FES PET/CT检测，以最大的三个病灶的SUV值进行分类：总体SUV≥2的患者归为内分泌敏感组，接受单药内分泌治疗；总体SUV<2的患者归为内分泌耐药组，这组患者随机1：1分为A组，接受单药内分泌治疗；B组，接受化疗。 + |% }( A* b/ l
2015年4月25日至2020年12月20日，研究入组了147例患者；其中117例患者为SUV≥2，30例为SUV<2。
{' _$ Y3 l" S% C8 O5 R2 z在SUV<2的患者中，单药内分泌治疗（A组）的中位 无进展生存期（PFS） 为12.4个月 (95%CI：3.1-59.6)；化疗(B组)则为23.0个月 (95%CI：7.7-30.0)，两组的PFS 相对风险HR = 0.71（95%CI：0.3-1.7），说明SUV<2的患者接受一线化疗相比一线内分泌治疗有改善PFS的趋势。 ! [$ I* p+ i1 v3 F- Y) _
而在SUV≥2 的患者接受单药内分泌治疗的中位 PFS 为18.0个月 (95%CI：11.2-23.1)。研究数据表明，SUV ≥ 2的患者接受内分泌治疗与较长的PFS相关。
: F6 [3 ]2 j, Y3 H总生存期（OS）方面，SUV < 2患者中，内分泌治疗组的中位 OS 为28.2个月 (95%CI：14.2-NE)，化疗组为52.8个月 (95%CI：16.2-NE)。内分泌治疗组60个月 OS 率为41.6%(95%CI：10.4–71.1%)，化疗组为42.0%(95%CI：14.0–68.2%)。数据表明，在SUV < 2患者中，与一线内分泌治疗相比，一线化疗可能带来更好的预后。
& ?# s! U! r% W; y% V, l" w" L% d7 }SUV≥2的患者未达到中位OS，60个月OS率为59.6%(95%CI：48.6–69.0%)。 : j; B1 K0 S# t4 }. g2 |, v" i& c
在SUV≥2的患者中，芳香化酶抑制剂（AI）治疗的60个月 OS 率为72.6%，氟维司群或他莫昔芬治疗的60个月 OS 率为40.6%(p < 0.005)。 9 u- ~. n7 }0 J. E; u
首个前瞻性的随机对照试验结果显示，18F-FES PET/CT在ER阳性，HER2阴性晚期乳腺癌的基线诊断中有助于辨别内分泌耐药的患者群体。具体来说对于SUV<2的患者，与一线单药内分泌治疗相比，一线化疗可能带来更好的预后。 ) E# d9 I+ L4 ^ H$ Y5 b
然而，由于参与患者数量有限，这一发现尚需进一步验证。此外目前ER阳性，HER2阴性晚期乳腺癌的标准是AI+CDK4/6抑制剂，CDK4/6抑制剂的使用会否影响该试验的结果呢？这也需要进一步研究验证。 & h7 F. i/ A# B
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参考文献 1.Gennari A, Brain E, De Censi A, et al. Early prediction of endocrine responsiveness in ER+/HER2-negative metastatic breast cancer (MBC): Pilot study with 18F-Fluoroestradiol (18F-FES) CT/PET. Ann Oncol. 2024 Feb 27:S0923-7534(24)00057-7. doi: 10.1016/j.annonc.2024.02.007.
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