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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 / h8 ]/ p4 c$ [5 w5 r
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今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼…… / i# x* T, I: s" W
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急诊时肾破裂的病人
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& C) B5 O: H7 ^ {我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 & l1 S3 M% a" S
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。 : N: |2 q$ V$ O& K/ Y- J9 P
有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。 ' S; S2 W4 ?) x) o" M
病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 " E4 H5 m+ j; N: e; p+ C7 @
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。
: ^3 u1 s2 l5 s8 J8 ]$ }( }4 r正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。
& }# @( T8 n: D& O. q. H; h但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 0 L' d$ s- m5 M4 M
肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 / f: \( ]$ V5 _% _4 J
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。 " z9 j2 M- j* f; W* d0 N& a
病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。
; H! v/ ]5 \6 a0 {8 K手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。
8 W) q3 E7 j( n我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。 ! W0 i1 `2 G5 Q/ R8 h+ o4 ?5 k
但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。
7 q5 e2 n% D, [9 O+ H担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。 + w$ ^5 J) F# g* b" B% w4 j
等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。 % G% W9 q" [3 E
手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
: `7 j, {7 k- {* F3 K人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
5 t" y. q7 M6 X病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给……
! u/ r* m4 b* m5 U5 O6 a! {" e+ y于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。
v5 Q, g) O" K1 J9 {. J且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。
6 f1 \$ C/ F6 `: v我很明确地拒绝了。 * O: }- _- i1 |8 Y0 N( B
为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
3 @+ \- u" T" @但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。
4 E! z# O4 y4 ~果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 U4 @" Y# ^1 {" _, X7 |* t" ~# F
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。 + V1 p+ \0 d7 D: w* A
心里一万只草泥马奔腾而过。 1 _: G; }. T! g$ Y( Q# p
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人…… 4 D3 U. l5 e: v
然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。 ' p+ S0 W& s+ p* b' v! ^
好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。 / [; Q' {5 e% [. G
那里监控密布,一切都看得清。 ' _; P7 O: A Z5 p6 ?0 ]" D+ \6 c
所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
/ \9 E. ]- @; x9 ~+ X家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 8 u- ]4 v3 M5 R& d& ]; ] Y! `
骄傲一下:论文书的重要性。
6 C; B3 b# h# f9 W4 M) a E, O看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 & w* J/ t! W0 q d$ | ?
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。
; G5 `3 D$ G. C& w- j( k* }主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。 7 V( U0 E* v: t9 _: c
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。
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# t1 d; n: t% F: c0 E; J4 o外科和内科术业有专攻
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最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。, w- A% Y. C) n g2 {
于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
Q! W* n3 P8 ]+ L3 [胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?” + R0 N, N0 g6 Z. R0 T) w
主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” % B) b9 [3 R J! Q+ U
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。”
7 ] y! r( ]& o i+ ~3 e我听闻此事后,笑出狗叫声。
' v. H% t. {0 O, O6 E7 @7 V, ^为什么要讲这个故事呢? 9 s+ ?; k% f( _; U- {
昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。 7 q3 D3 P! X+ y, \2 z1 r. A
病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?”
* W" T; Q: J& R2 }我说:“大概率看不出来。”
) s% y# ?+ z0 j然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?” " T7 \: J7 ~4 b7 U9 u
但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。
: ?& c+ ~) q! x, c! G& ?说一个去年发生的事儿。
0 O$ B- [0 U/ X: i9 p( [4 B) r3 `内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。 9 }" E. s: u7 M: Q7 x0 r
他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。
8 I$ M# N+ G7 h/ b' z4 U三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。
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图片来源:摄图网 * _/ a" q% U* o1 i! k
找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
# o ^* L2 O) E; ~: B: ^* C# r' @于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?” ' z0 S8 n& e" w6 }( Q! ^0 g
帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。” - p) e! U) ]' Z+ T0 T
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
. i: F# y; Y/ \* f7 H2 i; {时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。 T% p8 n5 O. Z; k4 N8 p# s# y0 n
最后电话打到我这里来。
3 K! z( W v7 x1 u" Y6 u说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?”
5 \' R- T. r3 |听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
) j! I* [& \4 U6 ^5 |# U8 [口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
: I* K3 Z0 Q- ?我无言以对。
6 ]! s& f2 c( }& m) @9 M$ m过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?”
1 B8 K' P8 T7 F* U$ q按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。
/ c% o7 S0 U H7 K& A5 k# h) R) _忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
y6 Q2 ~5 P" V1 s1 Y$ t“四天啊!怎么了?” * |# N' }2 @, P! L
“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” ' a9 _% D4 L) j. e) J6 i$ P
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是
, P& l% m5 ^# M5 d- I( x——指导拆线。 ! l* b3 ]+ D% ~4 w- ?; Y
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 $ N% R7 C- I3 |- C% q7 @0 V3 d
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。
3 T2 U, R* r, D1 e+ R科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。
7 c& m4 u% O7 y; ^心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。
0 U. Z; m0 d6 J. w同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。”
* [# u- z2 k* G7 q1 b心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。
- s7 `/ N- J. i& \* [“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。” ) \7 d$ E8 `6 s0 b
小爱科普
0 }+ }9 h& u! \2 l$ @& K, Y室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。 8 ~1 B( y$ T; ?9 D8 c8 M! H
所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗? # O5 u$ g: b7 J& [* G% i9 o
: \* }, b; R! @3 E5 w! W# @/ B为了病人医生要会“认怂” , i+ V( a8 ^; U& N# t
; e; T& n: c! W3 Y/ k7 s3 W: t有一次,跟上级主任出手术。 % e) w3 Y- i1 ]- x6 A5 x Z c8 R
病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。
2 G' [% Y: a3 Z这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 & U5 i" [, d. z6 m. E; @
逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 2 M5 |6 I7 r4 `" ?8 m1 c4 Y
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。 / \1 \; _9 F; N) {! H
肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。
/ e$ f0 m- U" K3 x W, g p接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。
( N8 p8 f" s! A* }* P) q# P" }8 T只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。 " g# Q: x, u- q2 ~7 {
时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。 ; i6 H5 {0 Z" D! k0 A3 C" q5 k/ v0 G
巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。
% V6 j T" Z1 A+ E今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。 9 E! ]5 T7 U4 h3 N' n, s
马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。 7 l/ y, x, [& |' Z- m4 B
马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。 ; L3 V2 q/ [6 R. E2 \
穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 , E" z7 ?, f" T ?7 i
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?” + f& d. _8 W5 V) C. d
可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。
$ c: J2 w) e k1 k6 `# D3 A( ~“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。”
$ n: f' k7 w. C' L* Z上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 4 P( P. G" G: W+ q5 l5 x
图片来源:摄图网 * Z g5 F6 Y; g6 G! X
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s* [2 R) L1 m$ g) v1 I) N死亡是一件必修的课程 # V3 w' n2 K! R& q/ f' C$ \
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说来惭愧。
% ?; P2 q' ^5 G `; G& r我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。
. [! g9 m5 l7 @/ Q# x. i就像没人教我们,如何面对死亡一样。 * Z8 r- A; \+ z0 T
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。 7 O o/ q, ~3 r# \) {: ?
只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。 % E* x0 [1 n2 k M' T8 x0 t6 |# i
如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。
0 Q: h4 l; q( Q; k; a0 I( h生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。 5 I2 y/ X4 i7 l
余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。 1 D* h: x x; c0 {
所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。 ! h$ e( Q7 o7 d: P% B# \0 P ]
接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 : O* ]/ |6 F6 B: j
然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。
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图片来源:摄图网
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