NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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! V* l. R1 D- w' B

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

3 o) Q8 i* N6 e0 `2 Y$ D$ v英文版

3 z( R, J1 }# M6 x6 d中文版
0 h/ D; \; C8 ?' U: {  z  k  f3 E2 {. k) F
5 L5 M# g) n" z4 s脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
; p+ s$ _0 ?* X( T% @c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

) ~  [# O+ `! E" d" F  B英文版

% C: E2 L8 q% e4 R$ ^中文版

脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
2 _- L, _5 K- H; \# Pc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

: G0 e& k, W2 |: W1 g/ W疲乏（ICI-FTG）

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" K) M- y5 }, ^* }) z! _4 k! c3 d英文版

中文版

脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
7 }4 ]* L; z% |6 l, Jb.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
  l* e* {/ j" K8 \2 _; Qd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）
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ICI-DERM-1
9 D  h# }" c% G) A6 ]+ H. c8 A: b斑丘疹
英文版
) h9 l) y5 l2 N3 q; K! H. f
中文版
3 R, j1 h/ a+ d" x
5 r( r" p* E( B( D  I脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
4 `$ j( b0 }- e- |* |b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
  g1 p* D1 N/ D# s+ C) D% Rd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
# E  r  l/ ]8 u  G7 ^  D! rf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
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& C7 o' ?) Z9 P& S% N- j4 l% U% FICI-DERM-2
- e/ k; a8 b2 s, P. ]5 l" Z+ i# |瘙痒
- Z. @& t& I4 \9 |- A英文版

) q$ |3 d8 k, z3 U! N中文版
/ H1 M% g8 V% z
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
% a% k* Q/ _8 a, l. _9 ^f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
6 W- g, I/ x  u1 w& F! fg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
/ O$ I" W; Y* N5 A1 }) z! Gj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
7 n) j( U4 G  C4 X  ]% hk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
" T& b  }$ n' z0 `  V0 ]  Z6 ?2 D8 Rl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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. j9 n# F6 W* z; d* h8 `1 E7 ~ICI-DERM-3
4 J; W" Z/ q: J6 ?3 _' L4 X' s9 x* `+ j起疱
英文版

$ o& S# W8 x& ^* H中文版
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脚注：
# L" r2 D0 ?& c  Ze.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
1 `9 a. Q7 e1 I* b' `4 Zf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
* R: k, S  Z' A2 f# Z5 mg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
8 p! m' ]" U4 I" t# dj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
4 I& T* X2 Z9 j7 \% k# w1 En.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
, q0 `. r7 S3 l& U, ~4 Hp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
* u, ~, h: _+ R- wt.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
6 x1 g( i  I6 pu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.