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作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估
9 y; G+ n% i+ [Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
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8 y; p+ @$ T' a疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
6 N8 p2 b8 a5 H% V7 o癌痛的基础认识
5 q9 C! i( I, _3 [# M- T2 ] c8 q( }癌痛的特点
G: ]. i- g4 a: _: T癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 1 c/ i) M) `0 Q
癌痛的原因 6 n6 ~+ B* k4 v# h
1.病理/生理性
. J# h G5 O! e. a5 o直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
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, I1 }) @: H& m9 C; [/ p: Z2.精神/心理性
& V+ x5 |+ }1 z0 k- A( V; x& x' ^查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等 6 K, s2 m* o$ T2 P
疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
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疼痛的部位、感受及变化跟踪 5 V. C! S, K3 Y4 L
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
, Y+ y) q. T; Z% `: T尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注: " ~% d( K; G8 q7 p0 Q* S) x, y' t/ @
疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等 - `6 A/ _. U2 q! B7 k5 i) x
作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
) l, K: ?, Z1 U& e# F+ e |阶梯镇痛原则
0 n5 j/ ~- t5 O4 i6 P0 m2 i* {世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。
s2 }% \" F$ w* }# V( [三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药 7 J3 k' ?1 ?' a4 ~5 S( d5 V
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。
% R$ x1 y' g! a5 F实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!! : s" v4 j, T0 j* R! u: `4 Q
癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节
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阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
* s P! ]4 Z% F' G$ A不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则! , l& S& F4 K& l0 |6 Z9 p+ y5 ^" o! J
常用/可及的止痛药物及使用 2 X% }5 l) [8 G
常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,3 G# `# H7 d" R ?, S0 J0 D
| 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 |
5 W. u0 e1 y0 k一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
8 g- A# @" l' m, {7 X对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛) , x" I* S) h$ }0 c7 @1 R5 J4 V
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。
, X( Q0 l; N, @2 j5 T: e常用药物:
6 O% O% _, {5 o! z' `散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等 & u8 A; ]. F) R
药物说明: % n% o! G* ] J1 k+ x
止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。 5 E; q) {3 S" `
, E- M/ Z/ O# e' w3 K! k8 V非甾性抗炎药NSAIDs
; t9 w) n/ z6 J2 I: F+ `无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有:
+ ?+ U1 ]% J+ g# `( o& A①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
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②塞来昔布(西乐葆) / ~, u' f" j0 M, N9 x
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③布洛芬
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5 }$ e/ \' K/ o) x④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)
* C. P4 C% O3 a2 x世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛 & Q e8 L( e+ |
用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次
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1 w0 L' F) ^& n1 ]1 G⑤洛索洛芬钠(乐松)
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! h! ^1 ~/ ]9 M: V⑥萘普生
* N" p0 Z# ?& \用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。
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* @+ q3 x w3 _ U3 C4 k⑦吲哚美辛 7 A$ l( r4 J. C
用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。 ! ^: Z! v) R" @! j. b
8 T/ M- Y% m6 q⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等) 7 ?+ Q9 p/ K" x- ?
NSAIDs药物说明:
8 m2 Y/ F! R% C8 P. X) c! e; g没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
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弱阿片类
. W+ Y* a/ x5 \1 C+ S) h4 d弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。 5 p5 d& v3 ?- n" O' b9 R
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!
! {7 x- i: B* b1 w! D- `8 q常用/常见药物有:
2 F! A4 _8 l5 i- S, D% y①可待因 , x* l7 R8 \& t z* J; l# X4 T/ D
用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。 N+ \: u7 p+ |1 e2 i
1 R" h# {5 W1 |+ S4 [2 |+ V7 p7 r②盐酸布桂嗪/强痛定 ( j* M' h" W' s: S, c
: N; d8 U; a2 q, a4 a③曲马多 # i6 J# j; f( ^6 C9 G4 k
用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
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Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。
& a6 c1 L2 e! t0 D5 ^9 Z. ^0 O0 M3 z弱阿片的药物说明: 3 Y0 p4 _: X1 t; [& Q3 ~
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
) c* E7 ]1 C) `强阿片类药物 $ ?2 @% k9 B7 e6 N' i5 j$ g9 I( E
强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。 2 X' {* q; C+ E7 I) a( a# g) N) |& V' D
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。
& u/ p' w6 i# |. {常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
! S+ l) t$ Y" N, ^6 f4 K1 V注射针剂 $ Q6 O6 h% X1 J9 P' @
①杜冷丁注射液 0 a) Z. J( Z1 U _ v/ {. `
) R+ U5 ?& q/ ?! j1 z②芬太尼注射液、氢酮注射液 % N. E; Y7 j, R1 R
③注射液 5 I8 X2 c+ F$ v) g3 D# l
, E7 A7 Y( ~0 U9 zQ:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 # \% E+ c o- ]* ^
短效口服药品
" O$ @& ~: z( O3 r- J# ?口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。 - F' H5 `( u' |2 N) C' m
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
! w% H0 Q9 `, v1 z①硫酸/盐酸片(可以掰开) + b- U/ U+ x- p; c/ H% {7 a
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物! ; u7 y) B! J7 P6 V$ H% L
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。 , H. D/ t; b! V% ~7 T- j
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。 ( E, U5 K) Q& @% |# A) d' f. D
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。 * h5 e# Q$ S7 Z7 ~4 m! S3 m
②羟考酮胶囊
9 f+ ?2 b* r2 [5 U6 r8 Q即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开) ! s" t0 e4 f3 r: l6 W: N
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
9 n; B( [5 \2 J3 t用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。
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: @4 x8 h; D: W, c$ k* |精彩还将继续,敬请期待...... 2 m: u4 a" Y: a0 x# x
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