PD1免疫治疗长拖尾效应病例分享

之前分享的病例更新，出现了免疫治疗的罕见皮肤不良反应。用三个月后，由于免疫治疗的长拖尾效应，肿瘤缩小甚至部分肿瘤消失。
李某，男性，73岁,吸烟40余年。
主诉：呼吸困难伴干咳一周
. S. _; X+ ^% G! n7 T查CT：右肺中叶、左肺下叶、右肺门占位   

$ A; U3 s5 Y8 o9 |. D当时思考：有长期吸烟病史，肺门附近占位、肺鳞癌可能大。患者高龄，有穿刺风险无法顺利取得病理，征求主任意见：这么多病灶不排除颈部淋巴结转移，复查超声果然左锁上有一个高度怀疑恶性的淋巴结，对这个淋巴结穿刺活检风险就小多了，收入院穿刺准备。

穿刺前查PETCT进一步确证为恶性，未发现其他远处转移，SUV平均＞30，考虑低分化高度恶性疯长的肿瘤。
6 ^" E+ e- ?8 k半个月后穿刺病理：果然是低分化鳞癌，同时做了基因检测

, \1 q7 |: `0 }9 g7 S, H7 @! ^很幸运PD-l1:70:%  TMB：30.65 /Mb brac1基因突变
KEYNOTE-024主要研究终点：帕博利珠单抗单药治疗组的PFS优于化疗组，建议患者单药K药治疗。

患者鳞癌不能享受腺癌的赠药政策，充分沟通后因为身体瘦小，选择了信迪利单抗100mg的单药治疗方案。
: y; {- _2 U3 f9 }2 Y1 `按照经验：老年，肿瘤负荷大，身体差的患者用PD1治疗效果差、副反应大，容易超进展，但是这个患者的基因检测特别适合免疫治疗，所以充分沟通，家里人不打算化疗，选择相信检测结果，行单药免疫治疗。

5 B  a+ [/ E% _8 L下药前再次复查CT：肿瘤明显进展，咳嗽加重，乏力加重！

结果用药5天后电话随访：患者咳嗽消失，食欲恢复，直接变成了正常人！！！
2 k$ a! Z1 f  N; E: j6 T% E3 y因为高龄，肿瘤分化差，还是给的半量免疫治疗，担心超进展和不良反应。我没有选择9周一复查，而是3周复查一次。
( x1 G6 y, n- f- q  I: X. u& M  
# S. ~, I: K& }! Q" Z4 R

3周后复查、9周后复查左肺下叶肿瘤明显缩小，超声查锁骨上淋巴结也明显缩小，其余病灶略缩小。期间没有出现任何不良反应。患者说得了这么大的病这么重结果糟的罪比感冒还轻！
+ `% u3 B' c/ u) [6 i
这是PD1免疫治疗各种不良反应的出现时间汇总，患者3个周期治疗后没有出现任何不良反应。
* I/ U) Q- [: K6 Q- }( h) [9 A9 y继续单独使用半量100mg信迪利单抗注射液3周期，一共使用6周期后患者出现了免疫性皮肤损害。

$ P. u2 O4 T" h* E1 Z瘙痒，手指干裂。由于年底赶上疫情，考虑免疫治疗有长拖尾效应，即使停药，肿瘤可能继续好转，，由于严重免疫不良反应需要激素处理，患者目前反应不重，担心激素降低免疫治疗疗效，建议患者停药观察。
! r2 v" n' g( a9 E  o4 e/ o
1 p# V: x9 I9 M4 _同时应用了天疱疮的特效药，复方甘草酸苷，联合多烯磷脂酰胆碱胶囊，患者皮肤瘙痒症状明显缓解，皮损恢复较慢。

/ P6 g6 ^0 p% y停药三个月后皮疹进一步好转。复查左肺下叶肿瘤完全消失！淋巴结也较前明显缩小。
& W% f, V+ d3 z" \# {# }& q
学术会上我提出了几个问题。
5 p2 R: S6 z4 r4 h. X3 |8 I
1、效不更方原则，半量有效就可以继续用
2、brac胚系突变在乳腺癌和卵巢癌中应用奥拉帕利有效，卵巢癌的效果最好，肺癌效果没有数据，我在论坛中遇到过有效的，走投无路时候可以试试。brac突变患者应用铂类化疗效果好。
  u3 C/ W9 e# T! Q6 X) G3免疫治疗建议维持2年
, ?* c) y7 k8 M& m' Y0 a6 N4目前免疫不良反应应用1-2mg/kg的泼尼松不会降低疗效，化疗前激素预处理也不会降低疗效，出现严重不良反应的时候应该使用激素
$ b$ ]7 b# d  o  A5单药效果好，可以不需要联合化疗
4 L/ F; ~  [1 Y( Z; e9 u+ o免疫治疗有效的患者可以激发自身的白细胞主动攻击肿瘤，依靠自身的免疫力杀伤肿瘤细胞。白细胞被激活后即使停止pd1免疫治疗，依然会持续杀伤肿瘤细胞，这就是长拖尾效应。
$ g5 I/ U& h2 S9 V& L

想咨询申医生 这个研究是比较的单免疫和单化疗吗 有没有针对肺鳞癌单免疫和免疫联合化疗的研究？

来自苹果APP客户端

我父亲58岁 确诊中央型肺鳞癌三期 本人体感状况还好 由于右肺上叶肺动脉被包绕无法手术 基因检测没做 免疫组化在医院做的结果未出 不知道是应该先单免疫治疗还是联合化疗一起

来自苹果APP客户端

真是非常鼓舞人心的例子！没想到国产的信迪利单抗的效果也这么好！

来自安卓APP客户端

Hoohoo 发表于 2020-03-17 23:20
2 P0 V  B9 F" ]  L# S% F想咨询申医生 这个研究是比较的单免疫和单化疗吗 有没有针对肺鳞癌单免疫和免疫联合化疗的研究？

相关的研究很多，pdl1表达不高的联合治疗能够获益，表达越好疗效就越好

来自安卓APP客户端

Hoohoo 发表于 2020-03-17 23:26
' d3 ?: d7 l, l! o# Q% T, O1 y我父亲58岁 确诊中央型肺鳞癌三期 本人体感状况还好 由于右肺上叶肺动脉被包绕无法手术 基因检测没做 免疫组化在医院做的结果未出 不知道是应该先单免疫治疗还是联合化疗一起

  }& _! Q$ c* h) o4 g能做免疫组化就能做pdl1检测

来自安卓APP客户端

申医生 发表于 2020-3-18 06:32
能做免疫组化就能做pdl1检测

! x$ R" J- f2 V/ k7 `- g1 Z4 ]申医生,由于使用安罗一次就无效，我爸不得不第一次用K药，这时候身体已经不好，由于看网上文章明确第一次免疫疗法前30天不得用抗生素，所以拖到了30天后才用免疫疗法，但是第一次用K药连安罗20天后发现肿瘤没有变化，但是身体却更加不好，白细胞偏高，医生立刻用了抗生素，我想用完抗生素后就用K药加贝伐，因为担心爸爸身体不能拖延不下去，但是又担心抗生素用完就用k药，是否间隔太短影响k药效果，真的很无奈，不知道怎么办才好。可否用完抗生素就用K药？

申医生 发表于 2020-03-18 06:32
能做免疫组化就能做pdl1检测

' d! {- d- S6 i0 V, r/ Y# D哎 免疫组化结果阴性。。。

来自苹果APP客户端

a3000 发表于 2020-03-19 22:08
申医生,由于使用安罗一次就无效，我爸不得不第一次用K药，这时候身体已经不好，由于看网上文章明确第一次免疫疗法前30天不得用抗生素，所以拖到了30天后才用免疫疗法，但是第一次用K药连安罗20天后发现肿瘤没有变化，但是身体却更加不好，白细胞偏高，医生立刻用了抗生素，我想用完抗生素后就用K药加贝伐，因为担心爸爸身体不能拖延不下去，但是又担心抗生素用完就用k药，是否间隔太短影响k药效果，真的很无奈，不知道怎么办才好。可否用完抗生素就用K药？

3 r9 Y6 z# U/ R6 \, s+ o' J用抗生素会降低疗效，但是单用有效率只有20%.不能全赌免疫治疗，如果感染严重，影响疗效也要用抗生素，又不是用了就一定不好使

来自安卓APP客户端

申医生可以靶向治疗加免疫治疗吗

来自安卓APP客户端