恭喜开版—2020年首问

最近被免疫治疗的问题困扰着，那个未知的下一步该如何走也并未明晰，这里请版主和免疫治疗的资深人士给些建议，谢谢～
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4 D! ?; s9 h5 x大致经历综述如下，相见附图：
1 C6 d2 D1 H: M$ k+ S; I' E4 x* r* h  C2019年9月份确诊肺腺癌晚期伴随胸膜和淋巴转移，基因检测有EGFR 21 L858R突变（还有其它6个突变，如TP53），PD-L1表达阳性，TPS>50%；
1 p7 b9 Q: x' @) z2019年10月开始一线泰瑞沙治疗，接下来体感一直不好，肿瘤标志物忽高忽低，胸水暴涨，只能引流；
2019年11月和12月，联用贝伐两次，胸水控制貌似有些效果，期间体感不好，呼吸费力，胸部疼痛加剧，血压升高明显，服用降压药控制；
2019年12月，做了二次基因检测，多了T790M突变，丰度很低；用9月份的组织白片做了免疫组化分析，结果met（100%+++）、her2（2+）、vegfr（100%+++）；开始联用INC280，体感好转；
8 v; U$ y1 {- L/ b- s2019年12月，急性脑梗，住院治疗后已出院，是否和联用贝伐相关，还未知；
2020年1月，咨询了胸科医院的专家，说是情况比较复杂，可以考虑身体（脑梗）恢复后，用泰瑞沙联合免疫治疗（k药）；

问题和疑惑如下：
" x6 y/ u5 t5 |( }+ a4 `5 L1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
5 |8 P9 W; K; `) H% t4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
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期待和版主以及其他病友的沟通交流，谢谢～

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看了下，感觉你家重要突变比较多，也是单药9291效果不理想的原因，不过我也是新的患者，对联药也说不好，个人觉得应该联合下乐伐替尼，和对付TP53突变的1775，希望高手能给予你更好的建议

因为有EGFR21突变，而且PDL1表达阳性，而且一代靶向药效果不佳，出现T790M，又有cmet扩增，所以，目前的9291联合280的方案如果有效的话，先维持一段时间再说，针对你的四个问题，我尝试回答如下：
1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
" k( P8 x% G. v- Z- h1 Q回复：EGFR阳性并不是完全不可以进行免疫治疗，即使存在超进展，概率也不是很大。如果有有效的靶向方案的话，肯定是优先考虑靶向方案，之后在没有更有效的靶向药，身体不耐受持续化疗的时候，采用化疗联合免疫的方案还是一个不错的选择，免疫治疗要在身体免疫系统比较健全的时候进行。
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
+ ]. a# Q3 z. Q$ R- b' a4 _回复：在第一条里已经回复了，身体状况不错，免疫系统健全的时候采用化疗联合免疫治疗
3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
回复：培美化疗联合K药，或者白紫联合K药，没有脑转移的情况下，不建议再联合泰瑞沙；
4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
' f: h2 U! Q/ q4 y+ Y% W' t1 L回复：免疫治疗与脑梗没有什么相关性，贝伐和184要慎用
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$ _# @& c) ?- L/ ~& q* S+ q2 A! t1. 患者TPS>50%
  Q; h# L4 z$ X3 x$ ?像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
2.免疫组化后建议再做个基因检测
HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参考下Checkmate227临床实验背景。
4.可以监测下血凝和D二聚体指标

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Emj 发表于 2020-01-03 07:30
1. 患者TPS>50%
像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
4 T; e4 K( f+ S  m: V; L, C% e3 Q+ U2.免疫组化后建议再做个基因检测
HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参加下Checkmate227临床实验背景。
" o  D7 ]! e' _4.可以监测下血凝和D二聚体指标

参考下227实验，打错字。

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keenman 发表于 2020-01-02 11:48
; |' v2 ~: F, C9 s因为有EGFR21突变，而且PDL1表达阳性，而且一代靶向药效果不佳，出现T790M，又有cmet扩增，所以，目前的9291联合280的方案如果有效的话，先维持一段时间再说，针对你的四个问题，我尝试回答如下：
1. 各种渠道信息都说EGFR阳性的不推荐免疫治疗，原因是什么？是因为超进展的风险大还是因为有靶向药可以治疗？
# K6 V5 Y- r# d1 U$ g* y* N& x回复：EGFR阳性并不是完全不可以进行免疫治疗，即使存在超进展，概率也不是很大。如果有有效的靶向方案的话，肯定是优先考虑靶向方案，之后在没有更有效的靶向药，身体不耐受持续化疗的时候，采用化疗联合免疫的方案还是一个不错的选择，免疫治疗要在身体免疫系统比较健全的时候进行。
2. 我们这种复杂情况如果要考虑免疫治疗，是要等靶向药完全耐药（泰瑞沙+280）？还是身体调整好时主动出击上免疫？
$ q! G4 ~1 k0 c0 `9 ~回复：在第一条里已经回复了，身体状况不错，免疫系统健全的时候采用化疗联合免疫治疗
3. 上免疫，什么方案比较合适，单k要？k联合泰瑞沙？k联合I （参考snoopy）？
  h+ V& C6 @; m. I& T( s) k6 d回复：培美化疗联合K药，或者白紫联合K药，没有脑转移的情况下，不建议再联合泰瑞沙；
4. 免疫治疗是否对脑梗的再次发生有风险？抑制血管生成的药现在都不敢用了，例如贝伐、184等；
回复：免疫治疗与脑梗没有什么相关性，贝伐和184要慎用

: I4 k5 g2 M1 e( e多谢鹰版，我们是一线直接用的三代，没用过一代

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Emj 发表于 2020-01-03 07:30
本帖最后由 Emj 于 2020-1-3 09:01 编辑

- X  L5 f* {' |: r7 z1. 患者TPS>50%
  D7 O: D- [* o像pten缺失，EGFR突变某些机制可能会导致PDL1表达上调，然而这种组成性的高表达反而会抑制肿瘤T细胞应答。
2.免疫组化后建议再做个基因检测
HER2把cGAS-STING通路激发的免疫活性掐断了,所以免疫治疗效果可能不太理想，但HER2抑制剂的作用可能为联合免疫使用的可行性提供了理论依据。
3. 如果对PD1+ CTLA-4感兴趣，可以参考下Checkmate227临床实验背景。
4.可以监测下血凝和D二聚体指标

谢版主，我们做了二次免疫组化和二次基因检测，你的回答还得消化一下，看不大懂

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dfq1996 发表于 2020-01-02 11:21
看了下，感觉你家重要突变比较多，也是单药9291效果不理想的原因，不过我也是新的患者，对联药也说不好，个人觉得应该联合下乐伐替尼，和对付TP53突变的1775，希望高手能给予你更好的建议

0 K+ i) F6 @9 ~. d1775是什么，没怎么听说过

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把详细的基因突变贴出来更好些，便于大家给你建议，1775是一种非正版，据说是针对TP3导致耐药的，但是也有的说效果不理想，价格也不便宜

dfq1996 发表于 2020-01-05 20:55
' l) [- f' m9 S) \6 X把详细的基因突变贴出来更好些，便于大家给你建议，1775是一种非正版，据说是针对TP3导致耐药的，但是也有的说效果不理想，价格也不便宜

/ V7 f: ^9 x" J) n  x7 F谢谢～
4 K4 }! }/ ~! n+ ~/ E9 r为了方便查阅，在我贴的就诊经历里面汇总了第一次和第二次基因检测的突变结果，以及后续免疫组化检查的结果。

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