如何选择用药?& T9 z4 [- [2 C+ `8 c, N
% b6 A& `" }8 h0 Z刘又宁教授:目前在临床上,不合理使用抗生素主要涉及三个方面:一是患者没有相关适应证而接受了过度治疗;二是对病情较轻者进行联合用药,或药物剂量过大;三是对病情较重者治疗不足,或不清楚该从何入手,不断换药。其中,第三种情况最不合理。
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6 z3 \. J2 t* x/ b( @/ i在抗生素的选择方面,有三个重要方面要考虑:感染严重程度;患者免疫状况;是否为特殊患者,如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比,肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞,引流不畅,而合并厌氧菌感染,故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。- u6 Y. q3 ^/ }4 N
6 B; T/ B/ l; a3 X在针对厌氧菌的治疗方面,莫西沙星有抗厌氧菌作用,但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类(如哌拉西林)药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素,若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用,但作用较弱。2 j; Y9 O# k- j! J$ r) k' O+ {, J
* }3 ^8 `' n: G, Z' g肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比,可能抗生素所需疗程较长,因其多存在免疫功能低下。9 }0 G) ~$ {4 `4 ~. G' G
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抗生素应用时间要根据致病菌的种类,若为铜绿假单胞菌感染,则疗程不短于4天,一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染,则无需这么长。如果是军团菌感染(HAP中发生率为4%)则抗生素疗程应超过两周。4 ^# z7 q z6 t4 T( S- k. \7 _+ p
9 M* h5 y- x& |王洁、安彤同、曹照龙、刘晓晴教授、郭万峰博士:对于放化疗后免疫功能抑制的患者,要关注患者的血常规结果和一般状况, 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后,白细胞能自行恢复,或在集落刺激因子治疗后恢复,出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。' `7 |0 c* C! t. f0 h
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肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑,亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净,或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑,或两性霉素B联合卡泊芬净。
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8 X q4 ^7 ]9 |4 W+ i# ^对于多药耐药菌感染,如果有药敏结果,应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏,要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药,一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时,积极留取标本做痰细菌加真菌的培养,若有感染,则针对性选择敏感抗生素足量治疗,多采用联合用药。
; Y# u+ l) E3 w9 v: o4 q临床哪些感染较为棘手?如何处理?9 ]5 I$ k( y! K% ^6 i; A
, V5 o6 z; K) D9 }; ~4 h刘晓晴、曹照龙教授:最棘手的感染首先是混合性感染,如细菌合并真菌感染,其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染,其影像学表现与肺癌容易混淆,病情进展快,鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。: @5 Q4 o, n1 D6 A! ]
4 M+ }( h3 w0 ~" K& `. H2 K非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势,且对多种抗生素耐药,仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。. P! x- [1 `3 s) ? m, f/ f* T
; ^5 a* p* x; [目前医院获得性肺炎(HAP)的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌(多数为MRSA),所以对混合感染,有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药(MDR)、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等,需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。
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有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感,但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E,氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显,一些半合成的青霉素类抗生素,比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用,有效率约为80%。联合用药可提高治愈率,减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。! J" `3 v, {' ]% U6 l2 @
# i/ H9 ^' C) O; C曹照龙、张波教授:嗜麦芽窄食单胞菌毒性较弱,多在应用碳青霉烯类抗生素时间较长后发现,停药后多能自行消失。目前临床上除了铜绿假单胞菌以外,鲍曼不动杆菌、非发酵菌等毒性较弱的细菌大多是定植菌,并不是关注重点。在重症监护病房(ICU)患者中鲍曼不动杆菌很常见,但其在患者转出后多能自行消失。
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" S$ S1 S2 F$ d% ]+ [& _阻塞性肺炎如何治疗?5 m! e# _- C9 u3 `! M" M! h, `- u6 A
# _$ ^( ^ `2 T0 S4 L/ t8 W张波、曹照龙教授:对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者,若引流不畅,则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞,只需在支气管镜下将其清除即可,若为肿瘤组织阻塞,则需要腔内治疗,方能使引流通畅。! u6 _! M4 e$ j( U l+ e$ G' P
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朱广迎教授:对于这类患者,在目前的放疗技术条件下,可通过增加放疗剂量、缩短疗程,在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快,但也有其不足,如容易损伤黏膜,引起局部定植菌感染等等。
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王洁、刘晓晴、安彤同教授:对于肿瘤导致的阻塞性肺炎,放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题,因此还是局部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高,还可考虑置入气道支架以改善引流。
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肿瘤患者合并肠道感染讨论意见
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某些化疗药物如伊立替康、拓扑替康、多西他赛等药物有较高的腹泻发生率,若粒细胞缺乏的肿瘤患者合并肠道感染,则感染难以控制,患者死亡率高。
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在这种情况下,致病菌常常是难辨梭状芽孢杆菌、真菌,个别情况下是金黄色葡萄球菌。治疗上首先应明确致病菌,同时纠正菌群失调,可用大肠杆菌制剂灌肠。此外,从治疗开始就应注意预防,可予口服双歧杆菌、地衣芽孢杆菌制剂等。口服万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌等都有效,尤其是对于球杆比失调、以阳性球菌为主的患者。若涂片发现念珠菌,则予制霉菌素,这两种药物口服不吸收,比较安全。
1 @- d! p1 p5 {) G; E5 Y" o& C抗真菌治疗与抗肿瘤治疗孰先孰后? u. P: K3 u& h3 q* f
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张波、曹照龙教授:应先进行抗真菌治疗,再予抗肿瘤治疗。; t# ^( m. `0 ?) h' l3 `% F9 t9 T$ c
' Y$ A$ y+ Z; C* U2 u9 ~化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能,易于引起粒细胞缺乏症等,导致患者感染播散,进而危及生命,因此应以治疗真菌感染为主,但应在明确诊断的基础上进行,针对曲霉菌治疗的疗程应较长。
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刘又宁教授:对于可手术的患者,直接手术切除曲霉菌结节即可。
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一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者,首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展,仅为稳定的肉芽肿,则可暂不予处理。+ V' G6 H; A j( q+ f
2 u. W. k6 C( q& P对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者,各种抗肿瘤治疗疗效有限,则应以治疗曲霉菌感染为主,但疗程较长,有时可长达半年。5 T+ V2 n, a/ L" d- K% b
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对于有些患者,在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的,前提是患者体能状况较好,能同时耐受两种治疗药物。% g3 g3 P! n E+ c
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: v, @. t$ T( s# P0 [ O |循环功能是否影响治疗方案?
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张波教授:一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面,我们最关注的是患者的循环功能,即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况,就会出现重度感染,此时致病菌多不明,需要采用强力广谱抗生素,进行经验用药治疗。
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3 F% K+ I2 Z0 C5 }老年患者心血管功能较差,多合并不同程度的心衰,易于合并感染,此时应加强对心衰的治疗。
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: ?9 ~9 I% M8 E* W2 t8 a! G曹照龙教授:临床选择抗生素时,除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外,常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。9 V# R4 A" {4 {7 q" S6 _. V2 E7 k
( d7 R( f) q* k, ^6 g6 |( W* C感染性休克时患者的病死率在70%左右,所以抗感染要非常强大,要兼顾阳性球菌和阴性杆菌,对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺,对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。
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' K; O$ p! l% e8 o7 [8 B1 {( E刘晓晴教授:心衰患者还是较少的,常见的是感染性休克。在病原菌未明确前,可根据原发病灶、临床表现,推测最可能的致病菌,选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。在分离到病菌后,宜按药敏试验结果选用药物。剂量宜大,首次给予冲击剂量。宜联合用药,但一般二联用药就已足够。$ r, m, M6 J$ R/ \
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