非小细胞肺癌脑转治疗方法荟萃（更新于2011年11月9日）

肺癌脑转移的发生率20％左右，以腺癌、小细胞癌的脑转移为多见。腺癌中，30－50％可转移至大脑，个别报道高达75％。小细胞肺癌在确诊时，约30％以上有脑转移。即使手术病理证实的早期非小细胞肺癌，术后亦有5％出现脑转移。提示术前已有无症状的微小的脑转移灶。
因此术前或全身化疗前，必须进行脑部CT或MRI检查。脑转移常为多发结节灶，占65％，多见于腺癌；单发结节灶为35％，多见于鳞癌。不治疗的脑转移，多在症状出现后2－3个月内死亡。一般主张化疗加全脑放疗来延长病人的生存期。
1）临床表现
2/3以上的脑转移病人因侵犯脑的部位不同而产生相应的神经系统症状。肺癌病人产生神经系统表现时，应怀疑脑转移。主要症状是头痛，恶心、呕吐，失语，复视，眩晕，耳鸣，癫痫样发作，记忆力减退，一侧肢体无力或瘫痪，共济失调，发音障碍，精神症状如性格变化，焦虑不安。
（2）诊断方法
若有以上异常，应进行脑部CT或MRI，可以明确转移灶部位、大小、数目、范围及有无脑水肿。据报道转移灶位于顶叶51.6％，额叶38.7％，枕叶35.5％，颞叶9.7%，小脑2.26%，侧脑室及尾状核区各3.2％。
（3）治疗指南

《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》（2009年第2版）摘选

    局限性（病灶数1～3个）脑转移瘤的初始治疗：

     当广泛转移并无较好的系统治疗方法时，推荐WBRT，考虑化疗；

     当疾病稳定或有适合的系统治疗方法时，推荐对其中可切除病例的病灶予手术切除后，行WBRT±SRS或SRS+WBRT或单独SRS，对不可切除病例推荐予WBRT和（或）SRS。

    局限性（病灶数1～3个）脑转移瘤的初次复发治疗：

     对于局部复发病例，若之前接受过手术，推荐手术，或者单次/分割立体定向放疗或WBRT或考虑化疗；若之前接受过WBRT或SRS，推荐手术，或者单次/分割立体定向放疗或考虑化疗；

     对于远处复发伴或不伴局部复发病例，若复发病灶数为1～3个，推荐手术，或者单次/分割立体定向放疗或WBRT或考虑化疗，若复发病灶数＞3个，推荐WBRT或考虑化疗。

    局限性（病灶数1～3个）脑转移瘤的二次复发治疗：

    当系统治疗选择有限时，若之前未接受过WBRT，推荐WBRT或最佳支持治疗；若之前接受过WBRT，推荐最佳支持治疗或再照射（之前对放疗反应较好）。

    多发性（病灶数＞3个）脑转移瘤的复发治疗：

     当疾病进展且系统治疗选择有限时，推荐最佳支持治疗或再照射；

     当疾病稳定或有适合的系统治疗选择时，推荐手术或再照射或化疗。
     NCCN指南推荐的标准化疗药物包括：替莫唑胺（TMZ，各类脑转移）、卡培他滨和大剂量甲氨蝶呤以及环磷酰胺（乳腺癌和淋巴瘤脑转移）、顺铂和依托泊苷（乳腺癌脑转移）及托泊替康 （肺癌脑转移）等。

脑转治疗方法选择:
(1)手术
手术适应症:
原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS≥70）。
选择：肿瘤位于手术可切除的部位：单个转移瘤
不宜手术：脑深部及重要功能区：如丘脑、基底节、脑干等
疗效:生存期10-14月
(2)立体定向治疗（SRS）
采用立体照射技术，确定一个很小的三维颅内靶体积，给予高剂量照射，其特点是靶区边缘剂量迅速下降。
适应证（1）无颅外病变，年纪较轻，单发脑转移（孤立、较小、球形、外形较规则的病灶），直径20mm~35mm。（2）单发脑m,或m灶较小,少于2-3个。（3）拒绝手术或手术难度大
不宜SRS：
A 病灶位敏感或重要结构，如视神经、视交叉、 > 5mm。
B 急性出血，边界不清。
C 病变严重水肿，伴颅高压。
D 有囊性变
E  原发未控的多发脑转移
总疗效:局部控制率73-98%
立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在进一步研究中。
SRS尤其适用于肿瘤位置较深无法行外科手术切除者，对WBRT后脑部再次复发时功能状态较好者和颅外病灶稳定者仍是一种有效的治疗方 式，放疗不敏感肿瘤（如肾癌、黑色素瘤、肉瘤等）脑转移也可从SRS获益。RTOG 90-05研究已确定，肿瘤最大直径为31～40 mm、21～30 mm和≤20 mm的最大耐受剂量分别为15、18、24 Gy。而最近的回顾性分析表明，对于直径≤20 mm的肿瘤，剂量＞20 Gy不增加局控率而徒增毒性反应。
（3）全脑放疗（WBRT）
恶性肿瘤多发性颅内转移的标准治疗是全脑放疗（WBRT），在美国放疗肿瘤学协作组（RTOG）的随机对照研究中，WBRT的近期客观有效率近60%，1年 生存率约10%~20%。但对WBRT的最佳时间剂量分割仍有争议，目前美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐给予的剂量是30～45 Gy，1.8～3.0 Gy/f。增加每次分割剂量至3.0 Gy以上被认为会增加神经系统毒性。对于有较差预后因素的患者建议缩短治疗时间，一般不会增加迟发放疗反应。

对于可手术部位伴有周围广泛脑水肿的 颅内大转移灶，手术能快速缓解症状；由于后颅窝转移即使病灶很小也易引起脑积水，对小脑部位转移的肿瘤推荐行手术。对于有较好预后因素而又无法接受手术者 (如转移灶位于脑干、基底核和大脑皮质功能区等)，建议选择SRS+WBRT。

1. 非小细胞肺癌有症状多发脑转移的治疗策略探讨.pdf (436.77 KB, 下载次数: 1372)

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2. 肺癌脑转移患者行全脑放射治疗的护理.rar (7.23 KB, 下载次数: 778)

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3. 脑转移瘤的治疗与预后因素分析.rar (1021.37 KB, 下载次数: 721)

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4. 脑转移瘤治疗方法的对比研究.pdf (246.76 KB, 下载次数: 780)

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5. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011版).rar (115.71 KB, 下载次数: 380)

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6. 甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程.rar (18.81 KB, 下载次数: 502)

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7. 欧洲神经瘤协会脑水肿治疗指南.pdf (216.81 KB, 下载次数: 652)

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8. 颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识.rar (17.58 KB, 下载次数: 557)

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9. NCCN2013中枢神经系统癌症指南.pdf (1.24 MB, 下载次数: 514)

2013-5-13 17:32 上传

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特罗凯或易瑞沙以及其它化疗药物联用他莫昔芬（该方案不靠谱！请不要尝试！）
(1)他莫昔芬也叫枸橼酸他莫昔芬（tamoxifen），英文商品名为Nolvadex。其为一种选择性雌激素受体调节剂（SERM）。这种药物能干扰雌激素（estrogen）的某些活动，模拟其它雌激素作用。他莫昔芬用于治疗某些乳腺癌和卵巢癌。
该药为雌二醇竞争性拮抗剂，能与乳腺细胞的雌激素受体结合，不刺激转录或作用微弱。药物-受体复合物不易解离，组织受体的循环应用，也是作用机制之一。他莫昔芬能上调转化生长因子β生成，此因子减少与恶性肿瘤的发展有关。还对蛋白激酶C有特异性抑制作用。这些作用都对依赖雌激素才能继续生长的肿瘤细胞有抑制作用。
禁忌证
1.孕妇及有血栓栓塞性疾病者。2.有深部静脉血栓史者。3.有肺栓塞史者。
不良反应
1.胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。2.继发性抗雌激素作用：面部潮红、外阴瘙痒、月经失调、闭经、白带增多、阴道出血等。3.神经精神症状：头痛、眩晕、抑郁等。4.大剂量长期应用可导致视力障碍，如白内障。5.骨髓抑制：少数患者可有一过性白细胞和血小板减少。6.其他：皮疹、脱发、体重增加、肝功有异常等。
价格：枸橼酸他莫昔芬片（三苯氧胺片）10mg×60片/盒，零售价54.5元
（2）代表方案 长春瑞滨Vinorelbine + 他莫昔芬Tamoxifen + 易瑞沙Iressa
1. 长春瑞滨（诺维本）每周；
2. 他莫昔芬 40mg/M2 每日四次，3天，在长春瑞滨前一天开始服用；
3. 易瑞沙 每日两次(250mg*2)，3天，在长春瑞滨前一天开始服用；
原始贴子连接：http://cancerfocus.org/forum/showthread.php?t=3500

yezi:向大家报告一下我妈妈吃他莫昔芬的沉痛教训。一共吃了20天的样子，吃的时候好好的，但是停药20多天以后突然阴道出血。止血药止不住，后来到妇科做了诊刮，当时止住了，现在又有很少一点。他莫昔芬的副作用太可怕了，我后悔莫及，大家今后千万别用这个药。

脑转相关治疗网页（英文）：
1.New Perspectives on Brain Metastasis
http://cancerfocus.org/forum/showthread.php?t=526
2.脑部肿瘤相关临床试验
http://www.virtualtrials.com/
3.脑部肿瘤治疗最新方法
http://www.cduma.com/
4.特罗凯对肺癌脑转患者的治疗效果
http://journals.lww.com/jto/Full ... eningeal%20.19.aspx
5.NICE（英国健康与临床优化研究所）的替莫唑胺Temodar应用指南
http://guidance.nice.org.uk/TA23
6.DCA论坛
http://www.thedcasite.com/

替莫唑胺 temozolomide 药物别名： Temodar
本品有4种规格，分别为每粒胶囊含替莫唑胺5，20，100或250mg，药用墨水印记，印记颜色依次为绿色、棕色、蓝色和黑色。琥珀色玻璃瓶装，各规格均有5粒和20粒装两种包装。
　　替莫唑胺用于治疗成人顽固性多形性成胶质细胞瘤，于1999年8月11日通过FDA批准，在美国上市。
替莫唑胺不直接发挥作用，在生理pH下，它经非酶途径快速转化为活性化合物MTIC［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］。人们认为MTIC的细胞毒性主要源于其DNA烷基化(甲基化)作用，烷基化主要发生在鸟嘌呤的O6和N7位。
口服给药后，本品快速而完全地吸收；血浆药物浓度于1 h内达峰。食物可减少其吸收速率和程度。本品消除迅速，平均半衰期为1.8h，在治疗剂量范围内呈线性动力学。平均表观分布容积为0.4 L.k-1。与人血浆蛋白微弱结合，平均结合百分数为15%。
本品主要的不良反应包括恶心、呕吐、倦怠和血液学反应。恶心、呕吐、头痛和倦怠的发生频率最高。这些不良反应通常为NCI通用毒性标准(NCI common toxicity criteria，CTC)1或2级(轻至中度)，且为自限性，用止吐药即可控制恶心和呕吐。重度恶心和呕吐(CTC3或4级)的发病率分别为10%和6%。
骨髓抑制(血小板减少症和中性粒细胞减少症)为剂量限制性不良反应。通常在治疗的第1个周期发生，不累积。女性患者4级中性粒细胞减少症(ANC＜500个细胞/L)和4级血小板减少症(＜2万个细胞/L)发生率比男性患者高(12%比5%和9%比3%)；70岁以上患者4级血小板减少症发生率比70岁以下患者高(9.5%比5.5%)，4级中性粒细胞减少症发生率相同(均为7%)。但就总体不良反应发生率而言，70岁及70岁以上患者的发生率并不更高。
丙戊酸可使替莫唑胺的清除率降低约5%。雷尼替丁不会改变替莫唑胺和MTIC的cmax或AUC。同时给予地塞米松、普鲁氯哌嗪、苯妥英、卡马西平、奥丹亚龙、H2受体拮抗剂或苯巴比妥，对口服替莫唑胺未见影响。
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DCA、咖啡因、绿茶、替莫唑胺联合应用方案 （该方案不靠谱！请不要尝试！）
注意：本文非正规文献，仅供参考！
原始贴子连接：http://www.thedcasite.com/DCA_protocol/DCA_Tea_Protocol.html
咖啡因是一种黄嘌呤生物碱化合物，是一种中枢神经兴奋剂，能够暂时的驱走睡意并恢复精力。咖啡、茶及能量饮料（比如红牛）含有咖啡因成分。很多咖啡因的自然来源也含有多种其他的黄嘌呤生物碱，包括强心剂茶碱和可可碱以及其他物质例如单宁酸。
1至12杯绿茶可以增强DCA的药效。
注意：脑肿瘤患者，服用大量含咖啡因的饮料可能引发癫痫。
绿茶中的儿茶素主要有EC(Epicatechin), ECG(Epicatechin gallate), EGC(Epigallocatechin), C(catechin), GC(Gallocatechin)及EGCG(Epigallocatechin gallate)等。其中EGCG，化学名称为“表没食子儿茶素没食子酸酯”，是绿茶主要的活性和水溶性成分，也是儿茶素类六个单体中含量最高的组分，具有强抗氧化活性。
EGCG可以帮助DCA阻止脂肪代谢，
http://www.thedcasite.com/DCA_and_vanadium.html
并有研究发现EGCG对替莫唑胺有增敏作用，
http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/abstract/67/20/9809
辅助药物：
（1）白桦脂酸又名桦木酸，是五环三萜类化合物，英文名称为Betulinic acid，化学名为3β-hydroxy-lup-20(29)-ene-28-oic acid. 白桦脂酸有几种生物来源，如从蒲桃树叶、白桦树皮、酸枣仁中提取；也可以用白桦脂醇为原料通过化学合成得到。九十年代中期经研究发现白桦脂酸可以选择性地杀死人类黑色素瘤细胞而不杀伤健康细胞；白桦脂酸对HIV-1型感染有抑制作用，另外近期的研究表明白桦脂酸对脑瘤、神经外胚层瘤、白血病等恶性肿瘤细胞也有抑制作用。
（2）共轭亚油酸Conjugated linoleic acid，是亚油酸的同分异构体，是一系列在碳9、11或10、12位具有双键的亚油酸的位置和几何异构体，是普遍存在于人和动物体内的营养物质。
共轭亚油酸具有抗肿瘤、抗氧化、抗动脉粥样硬化、提高免疫力、提高骨骼密度、防治糖尿病等多种重要生理功能；而且还能降低动物和人体胆固醇以及甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇、还可以降低动物和人体脂肪、增加肌肉。
（3）维生素B1，500mg-2500mg/d。高剂量咖啡因的摄入会导致维生素B1的不足。
（4）钙、镁补充剂，高剂量咖啡因的摄入会导致钙、镁的不足。
（5）硫辛酸alpha lipoic acid是一种能消除加速老化与致病的自由基、类似维他命的物质，硫辛酸是一种存在于线粒体的酵素,硫辛酸在体内经肠道吸收后进入细胞,兼具脂溶性与水溶性的特性,因此可以在全身通行无阻，到达任何一个细胞部位,提供人体全面效能，是唯一兼具脂溶性与水溶性的万能抗氧化剂。
（6）柠檬汁
（7）辅酶Q10（coenzyme Q10）是一种脂溶性抗氧化剂，辅酶Q10是人类生命不可缺少的重要元素之一，能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能，医学上广泛用于心血管系统疾病。
（8）吲哚-3-甲醇(indole-3-carbinol,13C)。十字花科蔬菜在酸性条件下的水解产物吲哚-3-甲醇在体内可被代谢为包括其二聚体3,3’-二吲哚甲烷在内的多种代谢产物。离体实验、动物实验和部分临床试验研究表明吲哚-3-甲醇具有抗肿瘤活性。

我妈妈脑膜转移，当时吴一龙让全脑放疗。。。说有效率20~30% 所以我们没放。。。
回来以后停了10天靶向药（特罗凯），试验藏药，病情急转直下。

后来特罗凯脉冲，貌似控制住了，但是脱水的副作用太大。。。肾伤的厉害

老马 发表于 2011-10-15 20:55

                               
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特罗凯或易瑞沙以及其它化疗药物联用他莫昔芬
(1)他莫昔芬也叫枸橼酸他莫昔芬（tamoxifen），英文商品名为 ...

      感谢老马总结脑转治疗方案！
      你这里提到的网址是我上次上cancerfocus网站咨询他莫昔芬的帖子。8月27号我妈妈脑部进展以后，北京肿瘤医院的医生让吃他莫昔芬增敏特罗凯，但是国内网站基本看不到这个用法，国外的这个cancerfocus我是偶然找到的，抱着试试看的想法发了咨询贴，还好回复很及时，但是这个网站好像很冷清，不知道权威性如何，帖子回复里介绍的他莫昔芬用法也不知到底是不是管用。我问过论坛上的爱姐姐，还有平安，痛恨癌症等高手（这里对他们的帮助表示感谢！），大家基本都不太了解这个网站，他莫昔芬用的也很少。
      我后来查到过国内的文献，好像2010年之前国内有试验，但没有进一步的资料。因为感觉是冷门，就没有保存。奇迹网上我找到了一个靶向耐药后方案的帖子也提到了他莫昔芬 http://www.51qiji.com/forum.php? ... mp;page=1#pid218632（“2.3 其他方案”），但篇幅很短，我发了站短也没回复。9月初我到协和神外咨询的时候，大夫说他本人对这个药能不能有效不了解，但是有个从美国回来的肺癌病人，美国那边的医生让用莫昔芬，他后来没有那个病人的进一步信息。
      如果论坛上有哪位了解他莫昔芬的，盼望多多分享信息。要是真有用的话，我们脑转的病人又多了一个选择。
      另，我妈妈9月初用特罗凯+他莫昔芬+大剂量替莫唑胺+DCA，10月4号复查脑部与8月27号相比无变化。但是因为他莫昔芬用的人少，我妈妈每天吃的药又太多，所以他莫昔芬只用了不到20天就停了，感觉应该主要是大剂量替莫唑胺+DCA的作用。这里特别感谢平安，是他建议我加DCA，因为有文献说DCA可以增敏替莫唑胺。

如果是脑实质的话，全脑放的有效率还是蛮高的，80%~90%吧。

其实我比较偏向“全脑放就是一颗子弹，打完了就没了，所以要讲究时机”。道理很简单，比如一定的剂量，能杀100个癌细胞，你长了一个癌细胞的时候就用了，再有癌细胞也没法打了。。

不过这个时机貌似很难把握，因人而异很大。癌症一定要个体化治疗。。所以家属充电，补充知识，起码能跟医生站在一个层面讨论病情还是很重要的。

yezi，网络世界好神奇。那么偏僻的网站的贴子，也会被我搜到。
那网站的主人是反对全脑放的死硬派。
不遗余力地在各个论坛反对全脑放。
列出种种原因，有数据，有文献。