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本帖最后由 luckycookie 于 2025-2-9 22:05 编辑
4 B% e( x- Q7 o% P5 u, u7 ~# S8 c
+ `0 L% _4 b, U4 B5 A病人基本情况：
r$ m- p3 @2 @4 O性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无
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# v4 n6 m) P4 l C! m5 \确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期
/ W2 |0 Y3 M9 |! j& y) M确诊脑膜转移时间：2023年12月
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4 H D0 }" }3 \7 f转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转) M7 d1 {- o- K% W
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基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等
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其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱* G8 h+ y0 M( ^+ M1 z F+ `
0 B( e7 ^7 R+ O: b: P治疗经过：$ X) m+ {# f0 D3 s$ V
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【2021年10月26日】
5 l0 F: \* |; c9 [: W5 d确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次
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% {5 F" c" |4 \ h9 k【2021年11月至2023年11月】
8 G, X' z/ n% j# D; r4 V3 ]3 y4 |第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。
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【2023年12月至今】4 z0 P4 o6 B9 X6 Y) a2 U
1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
: S- ~( z: N9 n7 _* T% u: a/ }, L2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。3 |4 U4 M* _( `2 a8 x, V$ B. A
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⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。; _& i, v$ j" B6 r9 k8 T; \
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入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。- l' u2 \9 c" i
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重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。
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: M3 z: v; W% a, I$ g3 k/ r7 X2⃣脊膜转移进展期：
( ]( V, G0 M. O$ K! @: V6 o4 I2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。" ^$ M! C( M8 O+ S6 [+ b
; H& q' y$ N% u' \& x) q& P⏺第二次调整治疗方案：' Y% e# Y: A8 s8 k
考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。
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经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。# @7 [) M# M3 A; z& l
但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。9 r. s# S1 O9 H' j
2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）
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7 d9 X" x) _' n. S1 |3⃣脑膜再进展：1 o. L& O4 z* `0 `
2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。) ?' y5 k$ t/ n8 ]. x; q7 y5 |
9 q1 q2 D. s8 {5 m& z/ L& g意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。
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: r4 }: A' o" u% [再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。
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1 h; K# G! i# Q3 c- U% R" h2 C: c【请教治疗方案】
4 m3 k0 j* z9 Q- Z5 Q# q因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。
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目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。
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现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。/ \2 g2 { L/ R( [, ], y. o- V) U
% s0 n5 Y/ m+ r$ ~, O个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？
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靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？
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提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
