骨转移的介入两三事

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分享人：吴春根教授

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1. 骨水泥是什么？

骨水泥学名骨粘固剂。由聚甲基丙烯甲酯（粉剂）和单体丙烯酸甲酯（液剂）聚合而成。

2. 骨水泥手术属于微创治疗，局部麻醉，经皮骨穿针穿刺，切口小，很少出血，无需缝合，术后可以下床活动。

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3. 经皮骨水泥成形术：

   在影像设备引导下，精辟穿刺，置针于病变骨骼，在影像设备监视下将骨水泥注入骨骼的技术。增加病变骨骼耐压强度，以及灭活局部肿瘤组织。

常用部位：脊柱、骨盆、长骨、扁骨

4. 影像设备及手术器械：

   C臂DSA、CT、专用骨穿针：10-14G，菱形或斜面、外科锤、压力注射器、骨水泥

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5. 骨转移癌痛机制：

   转移癌破坏骨骼，病理性骨折；转移癌压迫和侵犯神经

6. 适应症：

   承重骨融骨性转移以及具备如下条件的非承重骨伴有疼痛的转移瘤：

1) 溶骨性骨转移瘤

2) 混合型骨转移瘤

3) 骨髓瘤

4) 侵袭性骨血管瘤

5) 症状性骨血管瘤

6) 骨质疏松性椎体压缩性骨折

7. 禁忌症：

1) 严重心、肺、肝功能不全

2) 严重凝血功能障碍

3) 恶液质

4) 致密型成骨转移

5) 已发生2月以上的不可逆的完全性脊髓神经损伤严重衰竭

6) 预期寿命小于3个月

7) 长骨病理性骨折发生错位

8. 直接穿刺注射骨水泥

                               
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球囊辅助骨水泥填充（可以借助球囊将压扁的骨头撑开，向内注射骨水泥，但是撑开的幅度有限，无法回归到骨头原始高度）

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网袋辅助骨水泥成形术（借助网袋，将骨水泥注射到网袋中，防止骨水泥在高压下渗露到骨髓旁边，导致压迫脊髓。从而瘫痪或者脊髓压迫损伤等严重事项的发生，应用于后壁不完整、破孔多或者难治性、容易渗漏的骨转移病灶）

                               
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骨水泥混凝金属内固定术（应用于体重基数大，容易侧方骨折，单纯骨水泥可能无法支撑的情况，或者应用于股骨—类似于钢筋混凝土加固）

                               
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9. 骨水泥疗效

85%疼痛缓解；80%功能保存；80%局部肿瘤得到有效控制

10.经皮骨水泥成形术治疗骨转移瘤，可控制局部肿瘤生长并缓解疼痛，并可修复和加固破坏骨骼。----介入综合治疗的基础方法。

11.放疗多后可以骨水泥？？？

答：放疗联合 骨水泥，总体比单纯放疗效果好，可以达到更好的肿瘤灭活效果。先骨水泥后放疗，没有什么特别的时间间隔。如果先放疗后骨水泥，那么首先要等到放疗部位水肿消退，在白细胞等血象都不太差的情况下，一两个星期后就可以骨水泥。一般如果小的肿瘤，骨水泥可能直接可以覆盖灭活。如果肿瘤大，那么建议骨水泥后续要放疗。

12.对于部分骨转移及附近软组织有高代谢，但是骨水泥之后通过pet ct看肿瘤灭活了，原理及治疗方法是什么？

答：涉及到联合治疗的问题，在针进入到肿瘤之前，在打水泥之前，我们可以做很多工作，可以取材做病理和基因检测，还可以通过针道射频，还可以打酒精，还可以打化疗药物，对一些比较有把握的小病灶，可能在骨水泥注入之前就灭活了，这样骨水泥就只承担支撑作用。如果只单单靠骨水泥灭活肿瘤，那么骨水泥的量要足够多，但是量太多就会有渗漏的危险，只起到支撑的功能即可，所以要联合治疗，把任务分解。

13.请问骨水泥只能在腰椎胸水做吗？可以在肱骨、股骨或者肋骨做吗？

答：肱骨、股骨都可以做，肋骨不需要承重，所以肋骨我们给一些疼痛患者做了，止痛效果达到了，只是形状不优美。

14.请问做骨水泥，有没有必要考虑其他治疗？放疗？粒子植入？

答：可以联合放疗。如果放疗之后无效，放疗剂量已经达到了极限量，这时候可以粒子植入，和骨水泥联合，前提是放疗无效或者患者拒绝放疗的时候，放疗优先选用。

15.骨水泥渗漏的风险大吗？

答：流体总是往低压的地方去，所以渗漏风险大，但是基本都是无症状的，不是重要结构的渗漏，没有并发症，对人体没有影响。水泥漏到椎管内，可能造成截瘫、瘫痪，大剂量的骨水泥漏到肺里造成肺栓塞，这种风险也是存在的，特别是高风险的患者，这种严重并发症概率＜1%，优先选用经验多的医生和团队。

16.骨水泥手术贵吗？医保报销吗？

答：和骨水泥选用的材质以及手术方法有关。在上海，如果只用骨水泥，一节1万块钱，自费，其他住院费用都是医保的，只是材料没有进医保。上述费用是国产材料，如果选用进口材料则更贵。

17.骨水泥手术之前要避开抗血管药物？

答：看我们穿刺针的大小，如果是一针穿刺，则没有影响，不穿刺血管，通过皮肤到脂肪到骨头到病灶，穿刺结构上没有大血管，没有大出血风险，况且骨水泥也有栓塞血管和止血作用，所以关系不大。

18.骨水泥手术之后多久可以用贝伐？

答：因为几乎不损伤大血管，但是骨水泥有热效应，所以骨水泥周围组织会有热损伤，有些肿胀，一般七天左右恢复，所以一周到两周就可以使用。

19.请问骨水泥PKP一定比PVP更好更适合患者吗？

答： PKP是球囊撑高注入骨水泥，但是撑高作用有限。PVP单纯的高压注射，只要安全，都可以选择。PKP价格是PVP三倍，一节骨头3万。从疗效来说，都安全的话，疗效相仿。

20.看到有人说，做了骨水泥之后，腿更无力麻木，甚至瘫了，是副作用吗？

答：也会有这种情况，特别是胸椎，发生转移之后椎管狭窄或者肿瘤压迫神经，神经已经发生了水肿，患者可能还没有发生表现，这时候骨水泥是有风险的，骨水泥渗漏或者骨水泥高压注射之后肿瘤移位或者周围组织肿胀，对椎管造成压迫。每年大概会遇到一两例，因此对严重的病人，会充分告知风险

21.外地患者找吴教授手术的方式

吴教授在微医或者好大夫平台都有出诊。另外线下在上海六院徐汇园区星期一下午，上海六院临港园区星期二上午，这两个都有专家门诊。外地患者如果挂不到号，可以直接来诊室加号，线上也可以咨询住院的问题。

22.肿瘤压缩性骨折，并且存在神经压迫，可以做骨水泥吗？

答：分情况分析，轻微的骨折可以单纯的骨水泥或者网袋的方式。如果严重骨折和神经压迫导致大小便功能失常，瘫痪等情况，则以减压为主，目前六院在临港院区我们会对严重的患者会MDT ，先小窗口椎管切开减压（没听清），然后骨水泥加固，联合治疗。如果患者已经不能耐受小窗口切开，那么就要想起他办法，放疗或者肿瘤取出或者其他办法，需要慎重。

23.请问骨转，核磁看到有黑洞，应该做骨水泥吗？

答：成骨还是融骨，常规是使用CT判断，如果核磁上所有序列都是黑的，是成骨，不用太担心。如果T1黑的，T2亮的，磁共振增强之后又是亮的，那么不是完全成骨，需要CT再判断一下，必要时候骨水泥。