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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 & O" U5 B3 O: A1 x6 P$ b2 u3 N" \6 c
/ w# w! F+ m y9 o1 n( l今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼……
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急诊时肾破裂的病人
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, c5 U) o9 p; b# i. a, Z我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。
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但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。
2 }! B- X; \$ l1 M; L! U有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。 / D: F" ~( T# |! D# S% c2 r
病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。
( S- t4 {4 i+ r G% H5 V, Q剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。
* |( S( l" Y, H( B& O- c& `正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。
5 b+ Q& x% w( h但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 : o: q$ s, S+ M% @3 U% `
肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 : m$ H( q5 k) N) N6 N. L
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
* a! x0 q N1 Q0 ]3 \/ d! J' _3 D病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 ( C% v5 Q( L; Y9 R2 e* j0 e
手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。
$ V5 Z6 y# A/ B6 @+ M我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。
: a3 K" w( D4 E/ x8 Y但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。
8 `. B% c1 [2 ~3 Z( C4 ^担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。
- B" T* N9 r8 R' V+ t等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。 & @0 B5 s4 S( X% l, q" N
手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。 ; r( R( |! Q* t! Q. q" C- y
人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。' D4 `) z/ [6 H7 g' C
病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给……
, z# X9 O" k, f% @* ^ z7 o于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。
/ h$ o0 `9 U6 |- E: z1 U' j) H' g5 ?且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。 # z; ^' ~% B# b6 u/ v
我很明确地拒绝了。 2 q2 ~/ i6 i9 I- ]2 H1 y
为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
( F1 b# Z! c. Q( }2 B% m但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。
5 \- I: A ` x4 O果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 9 K; z, |' f+ h, Z$ m j
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。
: k- I; n. Y: C+ b6 `9 H心里一万只草泥马奔腾而过。 ( o+ A% }9 h* a6 Z% `
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人…… 8 L: I: w) s, S8 \ q1 c h
然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。 * y0 ]. D D; ~
好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。 ; \( k8 S- R8 B: D' g
那里监控密布,一切都看得清。 , S2 H/ {# w3 s6 I b
所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
. p/ B# o! [- Z, R家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。
! E! v1 N- o" b g1 Q7 x骄傲一下:论文书的重要性。
4 d# N- n. _" @2 q+ q看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。
6 [4 k3 p8 H$ N& J但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。 - V3 U W b z- Z$ b5 B% S0 V
主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。
2 N; n* z0 D/ f1 M8 D" y# Z9 ~其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。 $ @+ m7 j7 K+ [: G8 r; k
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5 C- v% `( C9 r: a j外科和内科术业有专攻
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) T: _# y, E% e, R最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
. a7 D3 c$ z( y 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
' `! U. m5 v6 J1 C9 M胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?”
x/ ~: K1 g3 J/ j/ i+ K主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” . [3 E; V' y7 g4 u
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。” " R) j. H+ y3 B1 Z
我听闻此事后,笑出狗叫声。 ' u+ K3 D, k+ z# m- b
为什么要讲这个故事呢? % H1 n" r$ o) F; r) m; z
昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。
8 }3 R% X' h- T7 [: ~3 T病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?”
" K) x4 l$ ~* [5 |我说:“大概率看不出来。”
; z0 x% ^/ o! R1 [1 i) g3 t然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?”
7 w9 T h- s4 R) @但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。
* U9 a# I) Y- v说一个去年发生的事儿。
9 _2 Y; w7 g6 V1 b& X内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。 * [( N3 l' Y+ c
他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。
, `$ k. |1 z: G. Y W三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。 * h* Y. X. |: Z! @
图片来源:摄图网
1 t+ T, e; J( e7 |# t找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
. X0 ~9 P9 \. O8 |# ]' R于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?” , u& V& T3 |) r0 M, h+ Z( A
帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。” 8 n c; l. b* u/ V& |
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
3 y5 f0 C2 f9 ]& s) l. Y* \3 \时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。 ! ?. r& K$ U2 w* ~. f
最后电话打到我这里来。 ) T/ R4 |: c3 N" G( p
说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?”
* k( E# D+ q5 N: Y( I+ K听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
0 ~" ^4 m& q! n' \, a) Y$ }* M口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
& I% k# L! v! f! r' t) d我无言以对。
2 J, a- y' ^8 x! R9 c9 {7 s# I过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?” / i3 s8 r$ v& `5 l3 i3 z j a
按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。 6 o6 P! T, ]* n. w
忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
& R( B3 Z5 Q. B9 r“四天啊!怎么了?” & U! J5 u& I, E; B L
“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” ' z1 B5 U: J! I
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是 - F5 C& E7 _+ D# X/ R6 q2 \
——指导拆线。
, `2 r5 J, g$ q1 ]3 Q- J, R也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 2 D% g; t6 B/ k- B. v4 ]8 i
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。
: R. E& `" ~/ x/ N* t4 J( H科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。 / X3 W; }! j$ B4 R' Q
心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。
3 o( x: y, l1 {9 g- |同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。” 7 b, J# T7 [9 F) d- E
心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。
. e; _; O B2 \7 x/ b“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。” 0 B8 l7 p! Y0 y" Q; P: j, O0 u
小爱科普 ! D! s0 {- L3 M" h
室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。 9 L, m3 \3 b5 I% X5 e7 ?- N/ B
所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗? / E& W, m: W, a9 k
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为了病人医生要会“认怂” 8 O8 k# y5 E! M3 N0 v
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有一次,跟上级主任出手术。 4 H! g7 z( ]/ y: k- C- j
病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。 " n P$ o0 i; c- ~( q6 P8 C& U
这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 % j5 E8 w. p; A, d) _/ O
逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 1 u8 z s% H6 R# r6 m% r g
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。
8 g* a$ I) v j- H) z. N- l5 Q肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。 * Y T/ _- N% w$ s; E6 K
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。
$ m) E5 q3 L C5 ?# L6 |只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。
) w4 i# P9 l ?7 x# @- \时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。
5 o$ | A; y6 K! m _( ]6 y2 ~巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。 9 W3 p! L* D P* {: W2 d0 H# M! _
今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。
1 c% X( |) q/ O' }# l马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。 - m8 o; l/ L: f; B K( h
马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。
$ r& Q6 F1 a. v' _/ ~9 p穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 ! d0 r- _7 h5 V0 h+ M) W/ f7 d* }
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?” 9 ~/ s4 [ e- c" D: E
可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 ( D2 u; a, F' {% j/ t
“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。” " r$ Z) m) A% j) U
上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 ( z0 {4 f: a) U/ `* {* c
图片来源:摄图网
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死亡是一件必修的课程 $ e! K$ O7 k( h* K# Y9 z; n' n
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说来惭愧。
0 }& `( p/ L; Z8 e. v, i% p8 s我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 4 E5 f: v. h) g! Y0 i$ M" W
就像没人教我们,如何面对死亡一样。 3 P! O- G! G6 l5 g3 L
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。
7 a* h, Z7 @" Z只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。
/ Y. s0 Z. N% F; R& b, C' O如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。
) m8 K: t) C8 a3 x+ P: ~生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。
& k& A8 R- P6 U6 b$ C1 I余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。 * G( G. L) v) \. D3 P. H& T
所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。
0 J# r/ l1 m+ G: c* }接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。
6 Z/ G0 O/ j5 z! L C然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。
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图片来源:摄图网 8 X5 x' R6 g" m3 Y n( I2 _
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