相继夺走2位年轻女性生命的癌症， 藏着多少隐匿的恐惧？

作者：王川

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乳腺癌作为好发于女性的恶性肿瘤之一，已经成为了全球名列第一的“红颜杀手”。我们熟知的明星也未曾幸免于难。1987版《红楼梦》中林黛玉的扮演者陈晓旭，因塑造林妹妹这一形象深受广大观众的喜爱。两弯似蹙非蹙笼烟眉，一双似喜非喜含情目。她将黛玉之美演绎到了极致，成为了荧屏无法超越的经典。

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2006年当她发现身体不适去就医时被诊断为乳腺癌晚期，最终于2007年5月13日香消玉殒，走完了她42岁的人生之旅。2013年，青年女歌手姚贝娜因演唱了热播电视剧《甄嬛传》的主题曲而备受关注，同样她也被乳腺癌夺去了宝贵的生命，她离世时，年仅33岁。

失去了一颗颗袅袅新星是我们不愿意看到的，因为癌症而离世的艺人也数不胜数。那么导致她们离世的乳腺癌，藏着多少隐匿的恐惧？

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隐匿性乳腺癌从何而来？

隐匿性乳腺癌具有鲜明的时代和技术特征，从首次报道和命名至今，经历了一个多世纪，其概念也随着科学技术的进步不断被更新和完善。1907年，Halsted首次描述了一种现象，即“乳腺无法确定癌灶的腋窝腺癌。该文报道了3例腋窝淋巴结肿大而乳房无肿块的患者，发现淋巴结肿大后1～2年同侧乳房出现肿块的乳腺癌病例[1]。

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直到1951年，乳腺X线摄影和超声的出现，才使一直以临床查体发现为主的这种乳腺癌得到影像学检查的验证。隐匿性乳腺癌，顾名思义，就是隐藏起来，不易被发现的乳腺癌。

隐匿性乳腺癌( occult breast cancer，OBC) 是一种特殊的乳腺恶性肿瘤，早期对其缺乏足够的认识，容易被误诊、漏诊，而且缺乏相对规范的治疗方式而影响患者预后。随着影像学技术的发展，尤其是X线摄影、彩色超声及MRI的普及，乳腺肿瘤的检出率和诊断率不断提高，部分影像学上乳房腺体未见异常的OBC患者术后通过对乳房组织的病理检测也可以发现原发病灶，最终导致OBC的定义不断更新。

经过几个时期的变迁。已将OBC定义为发生于全身任何部位、来源于乳腺的转移病灶，且现有的影像学检查技术不能发现和确定乳腺原发病灶的一组乳腺癌，是一种特殊类型的乳腺肿瘤[2]。

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隐匿性乳腺癌能否有迹可循？

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因为乳腺病灶比较隐匿，乳腺检查时很难发现原发病变，临床表现缺乏特异性，常以腋窝无痛性肿大淋巴结为首发症状，但也有少数患者会因颈部转移病灶来就诊[3-4]。当淋巴结转移侵犯神经时会出现局部疼痛或放射痛，少数患者会出现胃肠道转移后的腹痛、腹胀、纳差、消化道出血等症状[5]。也有因四肢远端不适、刺痛、灼痛感、肌无力等症状来就诊的患者。

隐匿性乳腺癌如何诊断呢？

隐匿性乳腺癌因为“隐匿”，首发表现在乳腺之外，所以诊断流程不同。至今它的真正发病率并不清楚和准确。女性(男性罕见) 腋窝转移癌最常见的是乳腺癌，此外也可能是淋巴瘤和血液系统肿瘤，以及肺癌、卵巢癌、结肠癌、胃癌、甲状腺癌、头颈部鳞癌和恶性黑色素瘤等[6]。

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对可疑OBC的患者，需要进行X线和彩超检查，以及腋窝肿大淋巴结穿刺活组织检查或切除活组织检查。一旦明确转移癌来源于乳腺，且X线和彩超无法确定原发病变部位，则应进行双侧乳腺核磁共振（MRI）检查。MＲI检出乳腺癌的假阴性率仅3. 2% ，且不受患者乳腺密度及乳房植入体的影响[7]。

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一篇乳腺MＲI诊断准确性的分析显示，其合并后的敏感度和特异度分别为96%和63%[8]。中国抗癌协会乳腺癌治疗指南和规范( 2013版)推荐，对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线和彩超都未能明确原发灶时，MＲI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗; MＲI阴性可以帮助排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳腺切除。

对于乳腺不能发现原发病灶的患者，腋窝阳性淋巴结取材进行病理检测显得尤为重要。目前主要方法有细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活组织检查和淋巴结切除活组织检查。对于初次彩色超声检查乳腺未见明显病灶而乳腺MRI检查发现可疑病灶的患者，建议结合MRI检查结果再次行彩超检查，并在超声引导下对可疑病变进行穿刺活组织检查明确诊断。

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隐匿性乳腺癌如何治疗呢？

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隐匿性乳腺癌的治疗尚存在争议。10多年前研究认为，尽管30%～60%病例在乳腺中均难以找到原发病灶，但大多数患者仍愿选择全乳切除加腋窝淋巴结清扫。近期多项回顾性研究发现，保留乳房加术后放疗与乳房全切术患者的预后并无明显差异[9-10]。

不过它的治疗原则与浸润性乳腺癌基本相同，需要根据患者的具体情况制定合理的治疗方案，既要重视外科手术、放射治疗等局部治疗手段，又不可忽视化疗、内分泌治疗、靶向治疗及免疫治疗等全身治疗，要做到“个体化、全程化、全方位、全周期管理”的理念。

乳腺癌新辅助治疗的主要目的是降期、保留乳房、提高患者的生存质量; 部分 HER-2阳性和三阴性乳腺癌患者新辅助治疗后还可以获得病理完全缓解，预后更好。是否选择保留乳房最主要的参考指标就是原发肿瘤的大小。目前，研究者认为真正意义上的OBC患者乳腺是找不到原发病灶的，也就是T0期。那么是否新辅助化疗对OBC患者就没有意义了呢?

新辅助治疗包括新辅助化疗( NAC) 、内分泌治疗以及靶向治疗等。NAC是指在术前对恶性肿瘤进行系统性药物治疗。国内有些学者认为NAC对N2～3期或腋窝淋巴结直径＞4cm的OBC具有一定的治疗价值，不仅可以降低肿瘤活性，缩小阳性淋巴结，减少手术创伤，降低手术难度，消灭微小转移灶，还可以评估化疗药物的疗效，防止耐药株的形成。

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OBC确诊后手术方式的选择也至关重要。对于乳房腺体的外科处理方式主要包括保留乳房手术加腋窝淋巴结清扫、乳房全切加腋窝淋巴结清扫、全乳放射治疗加腋窝淋巴结清扫以及单纯腋窝淋巴结清扫等。因单纯腋窝淋巴结清扫术后复发率高、生存率低，很少被临床医师所采用。研究发现早期乳腺癌患者保留乳房术后总生存期与乳腺癌根治术后患者相比并无明显统计学差异[11]。

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因此，如果乳房腺体能找到原发病灶或可疑似病灶，建议根据指南并结合患者自身意愿选择是保留乳房还是进行根治性切除; 如果乳房腺体确实没有发现原发病灶，可进行全乳放射治疗。研究表明，接受放射治疗的OBC患者比未放射治疗的患者复发率更低、总生存期更高[12]。

乳腺癌是一个系统性、全身性疾病，外科治疗仅为治疗过程中的一部分。OBC术后辅助治疗也同样需要按照同期非OBC的治疗指南并结合患者实际情况选择全程内分泌治疗、化疗、靶向治疗和精准的区域放射治疗以及生物免疫治疗。

随着大数据、人工智能、二代测序等新技术在临床的推广应用，OBC 的定义、前哨淋巴结和内乳淋巴结对OBC治疗的意义以及OBC的规范化治疗等一系列问题的深入探讨及相关诊疗指南的制定会使越来越多的OBC 患者受益，达到早发现、早诊断、早治疗。

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