30期大医小癌丨止痛专题答疑回顾

本文为7月16日，止痛专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。

专家介绍

专家门诊
专家门诊 : 航天中心医院  
地址：北京市海淀区玉泉路15号           
门诊时间 : 周一上午：老年肿瘤及肿瘤康复门诊；周四上午：肿瘤营养门诊  

病例一

病人基本情况：
患者身高163cm,体重55kg 2017年5月，左肺鳞腺混合癌，鳞80%的成分；
2017年5月，左肺全切，分期IIIB期，因部分病灶距离心脏和大动脉比较近，手术切除不是很干净，术后于2017年6月至10月行紫杉醇+卡铂6周期化疗巩固。
目前贫血比较厉害，血红蛋白只有86g/L。中性粒细胞和白细胞正常。
问题及解答：
1、医生给的意见是先放疗胸椎，因为只剩下右肺，非常担心可能发生的放射性肺炎，怎么降低发生的概率。放疗后如果再复发，是否还可以手术？
2、放疗后，化疗的方案是否需要变更，或是换靶向药？
3、疼痛比较明显，换了几种止痛药，如羟考酮缓释片、曲马多，这些都反应特别大，吃什么吐什么，该怎么有效止痛？
4、红细胞和血红蛋白近一年缓慢下降，从110g/L一路下降到目前的86g/L，无地贫基因，不缺铁和维生素B12，近一两个周期一直在服用升血的阿胶、中成药，每周期两次促红素，红细胞和血红蛋白仍无提高迹象。
答：
第一个问题，对于胸椎的放疗一般放疗10次到20次，根据患者的状态有可能10次就结束了。胸椎放疗放射性肺炎的发生率非常低的，所以建议患者可以尝试放疗。针对骨的放疗起到两个作用：第一缓解骨转移引起的骨痛，第二能够稳固骨骼预防骨折。不管是胸椎还是腰椎，都属于承重骨，承担着上半身身体的重量，所以特别容易发生骨折。如果出现骨折，有可能会出现下半身截瘫，影响生活质量。放疗是把骨骼固定，使之更稳固。
一般来说，从原始部位复发比较少，主要还是其他部位出现的新病灶。如果病灶比较多，建议请骨科会诊，能不能做骨水泥或其他局部治疗。如果全身骨转移特别多，每个月建议得打骨转移的针，比如说地舒单抗，不良反应低而且效果比较好。如果是骨痛特别严重，还得请骨科会诊看能不能做局部治疗，还需具体问题具体分析。
第二个问题是，放疗后化疗的方案是否需要变更。没有看到片子，不知道是哪个地方增多、是骨头还是原发病灶。如果原发灶和转移灶都增大增多，肯定是需要更换方案，有的肿瘤，比如说在肺上缩小，在肝脏增大了，根据情况也许需要进行原方案的治疗+局部治疗。或者有的在肺上缩小，在骨头上增大增多，还是可以用原始的方案进行化疗，然后局部再进行骨头的局部治疗。
第三个问题是疼痛比较明显，换了几个止痛药反应都特别大，消化道症状比较多。放疗对骨转移患者来说，是一个缓解疼痛快、效果好的办法。如果没有条件放疗，就在当地的肿瘤科进行规范止痛治疗，因为需要医生根据疼痛评分来调药，增加药物的剂量是有原则的。
缓解呕吐的方法，首先看患者的营养状态，如果特别差可能会出现恶心呕吐。再有需要保持大便通畅，保证肠道蠕动大便通畅才不容易恶心呕吐。可以服用促进胃肠道蠕动和保护胃的药物，比如说吗丁啉或者是保护胃的药物奥美拉唑，还有就是铝镁加混悬液都可以起到保护胃的作用。但是根本还得规范止痛药物治疗。
第四个问题，疼痛、药物、还有肿瘤本身都会引起慢性病性贫血，这是一个缓慢的过程。根本的治疗，第一就是原发病的治疗，第二是加强营养。因为没有营养的合成，只有消耗，血红蛋白会越来越低，是不利于后续的治疗的。不管改变什么治疗方案，没有血红蛋白不符合标准，蛋白质不足，或者说没有营养的依托，后续治疗都会受影响。

病例二

病人基本信息：
患者54岁 173cm，68kg 2019.12.9肺腺癌骨转移；
2019.12.9确诊肺腺癌骨转移，无法手术，基因检测有EGFR突变MET扩增，开始服用埃克替尼加骨转针，2020.3月复查骨转移进展，于2020.5月开始联用贝伐珠单抗后状况稳定；
2021.12月肺部缓慢进展，骨转部位疼痛，开始使用止痛药止痛。2021.2月底对骨转部位放疗十次，并进行全身化疗，化疗药卡铂+培美，目前控制很好非常稳定，骨转疼痛也消失。
问题及解答：
目前各方面都很好，肺部稳定，骨转稳定。目前已经化疗了3次，现在正在进行第4次化疗，想咨询下，这次化疗后还要进行化疗吗？化疗次数过多是否对身体并没有多大好处？病人对化疗比较排斥，能否这次化疗结束后，单药埃克替尼一段时间？
答：
按指南一般化疗到6个周期以后，用单药培美曲塞来维持，只要有效就可以维持。化疗药物对身体损伤确实比较大，因为化疗药物是细胞毒性药物，不管是对肿瘤细胞，还是对正常的细胞都是有损害。
但是我们要正确面对化疗问题。化疗对患者来说是目前比较有效的办法，而且正规化疗，加上家属和医生给予一定的心理支持，家庭的安慰，增强患者信心，以及正确的营养治疗完全是帮助患者耐受化疗的。患者身高1米73，体重68公斤，是标准体重，所以需要改变理念，正确的使用营养治疗，患者是能够耐受化疗的。
单药埃克替尼因为之前出现进展，再尝试也可以，但要定期复查，定期随访。一般一年之后就耐药，但是也有患者两年以后病灶还是特别稳定，没有增大，而且有的淋巴结还缩小。所以实在不想化疗，耐受不了化疗可以再试一段时间，但是一定要及时复查，如果出现原发病灶或者其他脏器出现转移随时停药，马上更改治疗方案，选择新的药物。

病例三

患者63岁 170cm 75kg 2020年9月26日确诊
2020年10月28日手术+下颚骨切除术，12月末放疗后复发，开始化疗，三个疗程，效果不好，2021年3月中旬开始放疗。
问题及解答：
体力一般，精神上癌痛痛得无力，进食一般
有什么办法可以止痛？
答：
规范的三阶梯止痛药物：第一阶梯布洛芬，芬必得，乐松等药物来缓解。第二阶梯选择较弱阿片类，比如说曲马多，可待因或者泰勒宁。第三阶梯，阿片类的药物，如吗啡、羟考酮，但必须在医生的指导下进行。
疼痛治疗，除了药物治疗，还有非药物治疗，比如精神心理也会影响疼痛。有的患者比较焦虑，对疼痛的耐受力就下降，可以加用抗焦虑的药来缓解焦虑情绪，睡眠好让疼痛也能够减轻。还有营养支持非常重要，患者的营养好，对疼痛的的敏感性就会降低。

病例四

病人基本信息:
患者57岁 男 172cm 60kg 2020.7确诊左肺鳞癌
2020.7.21确诊左肺鳞癌，IIIA期。（左主支气管和左肺下叶，是否双原发？气管镜病理取的左主支气管，未取到左肺下叶）
问题及解答：
半月时间从70mg奥施康定加量到130mg/12h，两次药中间加四次泰勒宁（1-2片），控制不住痛的时候该输过氟比洛芬，再到美施康定180mg/12h中间加3次泰勒宁（半片到一片，预防性吃，痛怕了）。那段时间吃的比较乱。现在的问题是止痛药是否加量过快？现在心慌头晕，查了心脏彩超，心肌酶谱，心电图，脑核磁都没发现问题，找不出来心慌头晕什么原因。有没有可能和止痛药药量过大有关系？（最近方案体感不错，美施康定没有减量）
答：
止痛药物的治疗原则，第一口服止痛药物，第二按时给药，第三按阶梯给药，第四个体化治疗原则，第五注意细节，关注危险因素。
阿片类药物中毒或者过量的表现，首先呼吸慢（正常呼吸12~20次）患者呼吸频率会低于12次，有时出现呼吸抑制，血二氧化碳比以前高；第二恶心呕吐；第三过度镇静，意识状态特别模糊。这个患者没有出现以上表现，而且感觉还不错，所以和药物没有太多关系。
有一种情况叫血容量不足，就是吃喝比较少会引起血压偏低，心率偏快，血管里有效循环血量比较少，需要心脏不停的跳动来供应各个脏器血液。家里有血压计测一下患者的血压，看血压低不低，如果低可以让患者多喝水或者上医院补液体，有可能心率会降下来。
电解质紊乱、低钠低钾也会引起心率快。补充钠钾来平衡电解质，可以改善症状。贫血时，心脏会不停地跳动供应各脏器血液，所以看看患者血色素多少。如果贫血，供应大脑的血液比较少会出现头晕，包括测血压也偏低。可以查一下血常规，看有没有贫血。

病例五

病人基本信息:
患者身高172cm，体重168斤 肺部恶性肿瘤，2021.6.24 暂无治疗
左肺肺腺癌IV期 无靶点
问题及解答：
体感尚佳骨转移伴随痛怎么办？
答：
第一要进行原发病的治疗，第二不知道骨转移的部位在哪里，如果是承重骨，比如胸椎腰椎疼痛特别剧烈，可以做放疗。还有就是伴有骨转移的患者都要使用骨转针，比如说地舒单抗、唑来膦酸每月一次预防骨相关不良事件，包括骨折和骨痛。如果不需要放疗，可以用止痛药物，三阶梯的止痛药物，去当地医院肿瘤内科规范化使用。

病例六

病人基本信息:
患者53岁 163cm58 kg  2019年7月确诊 化疗四次，之后一直吃中药，最近病情严重 Alk体力不支，精神状态不好，进食少，睡眠吃，在吃安眠药物。
问题及解答：
疼痛难以忍耐，很痛苦，该如何进行止痛？
答：
可以进行规范化的三阶级止痛治疗，而根本还是原发病的治疗。如果是ALK不能耐受，能不能启动化疗？但是可能ALK这个靶向药物的不良反应比化疗要低一些，而且患者也不是特别瘦，应该体质还可以。心理的支持，家庭的支持也很重要，对患者一定要关照，而且注意营养支持。

病例七

病人基本信息:
58岁 1.60米+42公斤
2020年6月18日，确诊左肺非小细胞腺癌胸椎骨转移
未手术，2020年7月1日开始易瑞沙，2021年3月1日出现骶骨溶骨性转移，开始换泰瑞沙，2021年4月骶骨疼痛，行骶骨+胸椎放疗10次；2021年6月再次疼痛行多西他赛+顺铂化疗；2021年7月行卡瑞利珠单抗免疫治疗，效果一直没有好转，现在骶骨酸痛+严重便秘+吃不下东西。
没有体力不能坐立，精神十分不好，心情不好，严重厌食，睡眠质量严重差！
问题及解答：
最想问的是怎么能解决疼痛和便秘！
答：
疼痛又叫人类第5大生命体征。疼痛给人带来的体验是非常差，包括躯体的疼痛，也包括心理上的疼痛。这个患者除了躯体上疼痛，也造成了很大的心理的创伤，所以严重影响了食欲、睡眠。便秘对人类也特别重要，如果大便不畅，患者会觉得全身都不舒服。
先从简单的入手，把大便的问题解决。因为肿瘤侵犯的是骶骨，附近的马尾神经可能会影响排便，包括排尿，有的时候尿失禁或者排不出尿、排不出大便。可以通过药物的方法，让患者吃乳果糖，加用益生菌来促进排便，如果再不好就用开塞露，但是用口服的办法解决是最好的。
大便通畅以后，食欲可能会改善。这时候加强营养，用饮食加上口服营养补充剂，痛痛的耐受性就会增加，用止痛药物就好一些。
骨转移还需要去医院正规的治疗，如果现在用着阿片类，比如说奥施康定，可以慢慢加量。加量也有原则的，疼痛评分一个简单的办法，0分是一点都不痛，10分是痛的已经难以忍受，可以自己评估一下，一般1~3分，患者睡眠应该是是没有问题。4~6分叫中度疼痛，7~10分就是重度疼痛。
如果患者已经吃着奥施康定，还是7~10分，可以把奥施康定第二天就加50%到100%的剂量；如果这个患者是4~6分中度疼痛，吃着奥施康定，可以第二天把止痛药物增加25%~50%的剂量；如果患者1~3分，那第二天可以把奥施康定的剂量增加25%。大概这样一个原则可以参考，建议还是去当地医院的肿瘤内科进行规范化治疗。
患者如果吃一阶梯的药物比如对乙酰氨基酚，这类药物止痛作用比较弱，但是也有不良反应，最主要的是胃肠道的不良反应，还有肝肾功能的损害。所以指南要求一天不能超过4颗，如果疼痛剧烈，不停的吃布洛芬这些药物，剂量过大也是对机体损害比较大。
如果患者吃止痛药物费劲，可以上医院开芬太尼透皮贴，是一种跟吗啡成分类似的药物，直接贴身上一贴管三天。也是需要规范的治疗，因为多了就会引起吗啡的不耐受，出现呼吸抑制，嗜睡甚至昏迷。

病例八

病人基本信息:
患者55岁 164cm，45kg 2020年2月27日确诊为下咽癌
问题及解答：
吞咽困难，精神不佳，术后复发，喉咙痛痛，吃奥施康定每天40mg 8片 如此发展下去，再严重，还有什么手段来止痛？
答：
原发疾病的治疗是第一位，因为肿瘤继续增大，会压迫或者侵犯周围的组织引起疼痛。第二是奥施康定属于阿片类药物，这类药物是没有封顶效应的，也就是说吃到多少都可以，但是有个原则要按阶梯给药，还得在医院医生的指导下进行慢慢加量。而且要注意药物的不良反应，要观察意识，呼吸，还要解决便秘的问题，这样止痛药物使用才能达到最好的疗效和最少的不良反应。

病例九

病人基本信息:
患61岁 163cm 58kg 2021.6.10确诊为肺癌 肝转移
6月10患者告知右侧胸肺及相应部位的背部疼痛一周，并且无法入睡，立即到急诊拍片，得知胸腔积液很多，需要抽取积液并检查。
体力弱，精神疲惫，心情尚佳，进食量是患病前的50%
睡眠：1-3小时醒来一遍后继续睡，一天能有6小时。
问题及解答：
除了吃止痛药，平时是否有合适的按摩手法缓解疼痛？
这是以疼痛起病的患者，后来发现大量的胸腔积液，也抽取了积液，诊断的是肺腺癌，然后做了化疗，现在目前应该是化疗之后的状态，进食量是以前的一半，睡眠也是不太踏实，经常醒来。患者家属想问一下，能否有合适的按摩手法缓解疼痛？
答：
现在这种情况并不适合用按摩的方式，因为一旦是骨转移，按摩就会增加损伤，而且按摩、包括理疗都会促进肿瘤的发展，所以不太建议按摩。
以目前的状态，第一是强调营养，如果因为化疗之后饮食不好，要加上口服营养补充剂。按照指南，进食量低于平时进食量的60%，需要加用口服营养补充剂，三餐正常吃，在两餐之间口服营养补充剂来增加营养。
第二睡眠的问题，可以用一些睡眠的药物。有一种药物叫思诺思，入睡特别快，一般给患者吃半片，但是维持时间比较短，还有一个药叫佐匹克隆，它的维持时间比较长。患者如比较瘦，可以吃半片。如果体重还可以，不是特别瘦，可以吃一片。当然也有一些禁忌症的患者是不能吃的，比如患者有慢阻肺，有重症肌无力，还有肝不好就不建议吃，因为代谢慢，会增加不良反应。如果疼痛缓解，睡眠也会改善，所以是相辅相成。

总结

疼痛是表象，还要关注疾病的本质也就是肿瘤的发展。
第一重点关注疾病有没有进展、肿瘤有没有增大；第二重视营养状态，如果营养很糟糕，要加强营养；第三重视肠道情况，有没有便秘？如果有便秘，一定要让大便通畅；第四就是心理的支持，假如患者合并焦虑抑郁，那么需要用一些药物来改善；第五是睡眠，通过改善睡眠也可以间接地改善心情、改善情绪从而缓解疼痛。
家庭的支持特别重要，对于疼痛的患者，我们一定要有安慰、有陪伴、有倾听，让患者感觉周围环境很温暖，这样也能够缓解他的疼痛。