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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(二)

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320411 2 小娜 发表于 2020-5-6 11:10:09 |

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) V& Y! B, Y7 F
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' S/ u+ |& O$ I) e0 I4 R
作者:小山丘的旅行(土堆)
疼痛程度的自我评估

$ U  c. e% h+ G' s' W4 O
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
! r) w0 C/ _4 t" v! D. l
微信图片_20200506104532.png

9 O- s$ H( ?  T- V# P  i. ?. R. R2 D
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。

3 ~8 [: r  J) U+ g: w8 b" }4 V# `
癌痛的基础认识
6 h/ q) T8 w$ L4 m, Q6 @" D! M: W) C
癌痛的特点

& P5 u. `6 X+ i+ B% ]0 m) m/ x
  • 癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点;
  • 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关;
  • 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。

    8 m4 _4 ]% E4 J8 r0 F; `$ r
癌痛的原因

8 M0 o* A+ D( z1 R1 N
1.病理/生理性

/ c5 n7 o( [8 x
  • 直接肿瘤进展侵犯引起(80%);
    肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
  • 肿瘤间接相关(8%);
    衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
  • 肿瘤治疗引起(10%);
    术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
  • 非肿瘤病变的相关疼痛(2%);
    动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎

    2 A6 k  k1 a6 w* W5 o$ g

+ m$ e( Y5 F* w6 d9 V
2.精神/心理性

8 S7 ~. E" z7 m
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
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- O% A) m# X4 g0 L0 \* I( E
疼痛的分类(按生理机制)
  • 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等;
  • 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等;
  • 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
    : E' f  ]9 t( Q: D+ R
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疼痛的部位、感受及变化跟踪

" i3 j( h9 ^( y& \3 k9 P  r6 R
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
3 B7 r3 d/ E7 {6 V3 b8 p
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:

) W, y9 j0 w. ]1 G' o9 \2 h7 z4 U
  • 疼痛感受的描述:
    ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
  • 疼痛发生的描述:
    ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
    疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等
  • 疼痛部位的描述:
    描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
  • 疼痛改变的因素:
    比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
  • 疼痛伴随情况:
    突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
  • 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等  
    $ p! Q8 `% f" |0 A/ R5 G5 t8 a0 i
作者语:
疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!

% u+ {4 Y" Z- A* D6 h# i! L5 U- G
阶梯镇痛原则

, U+ R: @/ u: G/ T
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。

( O, j# c, ?( B* M* G  y3 \
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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- x9 ]* P6 d8 z3 `! U

! l2 z* b/ y+ m9 x9 o" T( l
一般建议:对乙酰氨基酚非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
- I8 S6 ]; P9 H' Z9 ~' P7 u! R9 Q
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物

5 \9 Q9 L4 H( N
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!

" g9 F1 G$ I/ M8 }5 i
  • 癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛
  • 很多学者及临床提示建议废除二阶梯
  • 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求
  • NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节
    / x* _) i& I( L4 w% W
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5 o/ ^7 ?- N9 S6 M  m
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
% l2 o4 {& I" m' q( {0 x1 I! f: Z* i
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!
9 E- F1 w. U) q6 Z/ f
常用/可及的止痛药物及使用
) q* ^$ w; k, I( X  L
常见常用的药物一般分为:
1
对乙酰氨基酚,
2
非甾体抗炎药,
3
弱阿片,
2 T% L2 c  B% ~4 B
4
强阿片
5
辅助类药物

! V  P  c1 w" ^- v; w+ E- a
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理

7 p! ^! B; L+ N5 \* N
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)

# q9 F$ g6 d. S$ y0 s
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。
; {; |/ |* p# k, _5 a0 {- ~2 e
常用药物:
8 E9 ^6 q  A4 I2 a: _
  • 散利痛(氨酚250mg+其他)
  • 泰诺(氨酚650mg)
  • 白加黑(氨酚325mg+其他)
  • 必理通(氨酚500mg)等等

    / P6 b& M8 f7 n5 w( \" r
药物说明:

' [9 B1 r  i( O; f+ J! a
  • 止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
  • 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。
  • 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天
  • 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。

    " z0 I( ?7 ?6 d( @) A
2 w2 p5 [' z! z& t- L
非甾性抗炎药NSAIDs
0 H: T( T+ j7 ]- |/ p
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。
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常用/常见药物有:
2 ^0 @. @' z. Y2 b; l7 ]. m+ B: y
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)

  f: M! C; b  d( m) t
  • 用法:建议≥19岁,1天3次,0.3~0.6g/次。必要时允许4次/天。
  • 建议:钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害,停药,氨基酸、维C、肌苷等给药,口服强的松,通常1周后改善。

    3 S( E; r0 g2 D1 d8 Z

; f. z7 j: _3 e/ r$ |6 K# C
②塞来昔布(西乐葆)
$ u! s* M4 B/ p
  • 用法:一般建议1天1次,200mg/次,或1天2次,100mg/次。急性疼痛时,可用剂量400mg/天,必要时允许≤600mg/天。
  • 建议:选择性COX-2,有心血管毒性风险,胃肠道反应较小。常用药。

    ; t% @. w9 L) B5 E7 L

# S6 e& K! N: d* v. S
③布洛芬
0 h: V" ?2 f! b: f8 I0 ?  i# c0 {
  • 用法:布洛芬片,0.2-0.4克/次,4~6h/次,最大用量2.4克/日。芬必得,布洛芬缓释胶囊,0.4g/颗,1颗/次,2次/天。
  • 建议:对血象、肾功能无明显影响,大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高,使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者,可能会引起支气管痉挛。

    " A5 e' s& D9 U; K3 f' v$ J

' Z* X+ o7 D. c. o
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! ~' T4 E9 e  N8 a+ y0 }
④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)

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世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
  Q0 A% e' Z( e; c4 r; r5 j
用法
  • 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。
  • 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。
  • 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次

    # Q5 L  \' [! o* C$ R
% }( I. j$ Q' \4 p
⑤洛索洛芬钠(乐松)
/ M4 y1 H* ~7 c
  • 用法:建议60mg/次,3次/天,急性疼痛允许120mg/次,最大剂量≤180mg/天。
  • 建议:服药1h后疼痛缓解,镇痛作用持续7h左右,在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等,需要避免或减量。

    & J6 D0 h' X0 u
6 M9 e# e$ ]4 {  P/ T! R
⑥萘普生

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  • 用法:200-250mg/次,2~3次/日。
  • 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。
    ) O/ B( t2 w* s0 n" \4 D* i8 {5 ^
/ I5 X# x  M* [9 g( n/ V* w' z
⑦吲哚美辛

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  • 用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。
  • 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
  • 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
      V; F% K% b# H" F/ h" X0 @1 E
: @2 {6 Y' C, a3 M
⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)

  P7 G% K5 h3 ~( U& L5 c4 |0 \
NSAIDs药物说明:

+ _) ~4 j5 k4 E6 p* F  Q6 F. A
  • 没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
  • 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。
  • 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。
  • 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
  • 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会)
  • 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
  • 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
  • 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
  • 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
  • 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。
  • 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
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& v9 R9 N7 |: M. O4 u3 H
弱阿片类
; N9 O# w6 W! d- B+ J
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
$ k4 L. v- c' {/ l7 W( L( z* v
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!

1 k& x+ [3 ^8 a2 F( q3 a$ S
常用/常见药物有:
2 P$ u+ {7 j+ D* X: ?
①可待因
* `+ F3 s  ^7 G/ p" I  K- M' F# ?
  • 用法
    磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天
    可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg
    氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。
    洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。
  • 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。

    4 {  J; N/ e3 ?2 e! J- r6 _2 k+ p, q

0 O6 T! ^) f2 J- C( e
②盐酸布桂嗪/强痛定
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  • 用法
    强痛定片,30-60mg/次,3-4次/天。
    强痛定注射液,50mg/次,3〜6h/次,或遵医嘱。
  • 建议:镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显,对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积,
    ) V! F3 N! x0 K
9 O* B. h* w% a0 x
③曲马多

, U& {/ T9 ?. }( Z" ^# g6 Q
  • 用法
    盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次
    氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h
    奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片
  • 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
    & h" H/ L4 ?% ~3 B
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) U7 w: G% P- ~7 F
Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办?
曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。
0 Q8 w3 k8 e3 U& q
弱阿片的药物说明:

* C  z4 X5 Z  D+ `
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》

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1 ^8 N, `& c5 F3 B7 q 微信图片_20200506104623.png # ]( L( I) R5 P4 @7 V
依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
$ }* `; I2 s& m+ V4 t
强阿片类药物
5 J, x6 l' X" T2 `) W3 P& D
强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
( W' S) J( j  N! T
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。

$ t# s' y2 r: M2 g& F% P
常用药物如图所示:
微信图片_20200506104626.png
此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药

$ n1 Y; e: B' G$ Z9 U
注射针剂

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①杜冷丁注射液

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  • 用法:100-150 mg 肌注,或 50-100 mg 静脉注射, 2-4h/ 次。
  • 建议:镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性,并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大,大剂量或长期使用有毒性累积性影响,易产生抽搐、癫痫等

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②芬太尼注射液、氢酮注射液
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  • 用法:静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药,具体遵医嘱!
  • 建议:芬太尼,镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛,也应急镇痛。氢酮,镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射

    % o' w5 z" o, i! U% Z2 J" F
③注射液
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  • 用法:皮下5-15 mg/次,15-40 mg/天;静脉 5-10 mg/次。
  • 建议:癌痛治疗时,剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒,可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物,短期使用!
    2 q) Y- b( w2 n1 G
% o# ?9 z1 c4 h( W; b5 j! D
Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么?
对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。
1 m6 x  x6 _( ~: [) b
短效口服药品
( u" i% \, Y1 J9 L% b
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
5 }' i& V3 {; B7 o
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

% q$ `. {. l( ]' A
①硫酸/盐酸片(可以掰开)

% T9 c/ P, k( _% }0 J, J
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
8 F5 \) p& n' m2 t4 @! c; l
  • 用法:口服后15min起效,1h左右达血药峰值,持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物,群友说的即释片,一般指的是这种。
  • 建议:片,建议短期使用,连用3~5天会有耐受性,成瘾概率增多,1周以上基本成瘾,建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg,致死量为250mg。但对于癌痛病人,用量没有具体受限标准。
    ' _. D# c1 S, ^0 B% i" ]
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!

; H; m, J9 k# u8 t5 J6 _2 V
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么?
爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
4 k7 T# J- d  j5 a
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么?
尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定
比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没
有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
+ @! l( n/ y; ]! E( R3 m
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗?
百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
( g. I: w' d% k" W8 _6 S- b; f4 A+ w
②羟考酮胶囊

$ L7 u% b8 N0 f( T% k
即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。
微信图片_20200506104634.png
③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)

1 U$ V0 c' K4 G/ N9 W+ _
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
- D  m. c5 Q, [% |
  • 用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。
  • 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。

    9 y. l, o. P! F% e$ g; ?) R& B
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4 Q6 f4 }1 |$ g
精彩还将继续,敬请期待......

( v2 D. A$ C# X' F8 q, ~" S# Y" v
; M! m9 `: r5 b) o$ R3 ]& [. U9 l; u, D
. L+ q0 {) x5 }6 i) j0 g2 Z
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[LV.1]初来乍到
非洲我最白  小学二年级 发表于 2021-3-28 17:16:16 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
能介绍一下辅助性止痛药的注意事项吗?或者哪里有辅助性止痛药的介绍!

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kangaichanggong  小学三年级 发表于 2022-7-12 22:16:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
有重大疾病癌症治不好的联系我

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