肾癌大咖说丨全面了解结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤的规范化治疗
文：博雅结节性硬化症(以下简称TSC)是一种常染色体显性遗传病，发病率极低，根据《中国TSC－AML专家诊治共识》(以下简称共识)提供的流行病学数据，我国新生儿发病率约1/6000～1/10000，总的患病率约为1/12500；结节性硬化症-肾血管平滑肌脂肪瘤（以下简称TSC-RAML）是TSC在肾脏病变的一种表现，约80%的TSC患者会合并TSC-RAML。鉴于目前我国民众缺乏对TSC及TSC－RAML的认知关注，与癌共舞特邀华西医院泌尿外科刘志洪博士，就TSC及TSC－RAML的诊疗规范进行答疑。
专家介绍
刘志洪教授四川大学华西医院泌尿外科
[*]博士、博士后
[*]主要致力于泌尿系肿瘤的基础与临床研究，尤其是肾癌与肾上腺皮质癌
[*]CUDA肾上腺性高血压外科协作组秘书
[*]四川省预防医学会生殖健康专委会委员
[*]四川省高新医学会肾上腺外科专委会委员
[*]成都医学会泌尿外科专委会晚期肾癌学组委员
[*]成都医学会泌尿外科专委会高血压及肾上腺外科学组委员
与癌共舞论坛：TSC疾病定义及发病机制是什么？
刘志洪博士：TSC是一种以全身多器官错钩瘤病变为特征的常染色体显性遗传性疾病。从基因层面来讲， 与TSC 密切相关的基因有 TSC1 和 TSC2，这两个基因通过相互作用形成异质二聚体，引起 mTOR 通路过度激活，从而导致细胞生长增殖迁移以及血管新生等一系列生物活动失去调控，进而发生肿瘤。
与癌共舞论坛：TSC有哪些典型的临床表现和临床特征？
刘志洪博士：TSC几乎可以累及人体所有的器官及系统，最常见的是皮肤、脑、肾脏、肺和心脏的良性肿瘤。由于正常实质被多种细胞类型所替代，导致相应器官或系统功能障碍，如皮下结节、癫痫和认知障碍、肾平滑肌脂肪瘤、肺部淋巴管瘤、心脏横纹肌瘤等等。TSC典型的临床特征包括11个主要特征和6个次要特征。
与癌共舞论坛：TSC的诊断标准是什么？
刘志洪博士：TSC的诊断包括临床诊断和基因诊断。
第一，临床诊断标准。即通过上面所讲的11个主要特征＋6个次要特征进行诊断。
[*] 确定诊断：2个主要特征，或1个主要特征加≥2个次要特征
[*] 可能诊断：1个主要特征或2个次要特征
第二，基因诊断标准。
[*]基因突变检测阳性可作为独立的诊断标准确诊TSC
[*]基因突变检测阴性不能用以排除TSC诊断，因为约10－25%的TSC患者基因检测呈阴性，这些患者需要结合临床特征诊断为TSC。
需要补充说明的是：对于TSC患者不需要常规进行基因检测，推荐采用第二届国际结节性硬化症共识会议诊断标准：对于疑似病例或科学研究需要可对患者进行基因检测，对于其他确诊病例可根据情况建议进行基因检测。
与癌共舞论坛：TSC－RAML是TSC在肾脏的临床表现，《共识》中提到，＞80%的成年TSC患者合并有TSC－RAML。请您结合临床讲一下TSC－RAML的诊断。
刘志洪博士：TSC－RAML的症状特异性不高，故临床表现对诊断价值有限。TSC－RAML的诊断主要依赖于影像学检查。
第一，超声。超声下肾脏形态、肿瘤大小、数目会有比较直观的表现。超声具有简易行的优点，但因为受肿瘤出血、液化等因素影响过大，故一般不推荐将超声作为TSC－RAML的诊断，但如果CT或MRI已明确诊断，可以把超声作为随访检查项目。
第二，CT平扫或增强。CT具有很好的灵敏度和特异性，以及高效、快速等优势。但约4～5%的TSC－RAML患者因为脂肪含量太少，或由于肿瘤出血掩盖，CT下易与肾癌相混淆；并且考虑到电辐射，以及可能出现的造影剂肾病，目前《指南》和《共识》不推荐将CT作为TSC－RAML的首选检查。
第三，核磁共振成像MRI。具有以下优点：受脂肪和出血等因素影响小，能够有效与肾癌相鉴别；能够提供多平面影像构建；不受肾功能不全或肾衰竭的影响；无电离辐射。因此，《共识》专家组推荐MRI平扫作为诊断及随访TSC－RAML的首选影像学检查。
第四，选择性动脉造影检查。选择性动脉造影检查对TSC－RAML与肾癌的鉴别具有较高的价值，尤其是直径在1cm左右的肿瘤。
与癌共舞论坛：TSC－RAML的治疗原则是什么？
刘志洪博士：第一，最大限度的保留患者肾功能：TSC－RAML多累及双侧肾脏，盲目手术切除会加重患者肾脏负担。
第二，延长患者生存期：TSC－RAML是一种全身性疾病，累及人体多个器官，因此多学科联合会诊，共同制定治疗方案就显得尤为重要。
与癌共舞论坛：TSC－RAML治疗方式主要有哪些？
刘志洪博士：TSC－RAML治疗方式主要有以下几种。
第一，观察等待。观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，主要适用于肿瘤直径＜3cm、患者无明显症状、肾功能无明显异常的患者。观察等待的患者需要有良好的依从性，能够较好地遵医嘱复查：每1－3年进行一次腹部MRI检查，每年至少评估一次肾功能并监测血压。
需要说明的是：合并有＞5mm肾动脉瘤，不能坚持随访以及急诊患者，不应该采取观察等待。
第二，药物治疗。2012年国际结节性硬化症委员会推荐：mTOR抑制剂依维莫司是目前唯一获批的用于TSC－RAML的一线治疗方案，EXIST－2研究显示：依维莫司效果显著，并且能够迅速并持续缩瘤。
根据《共识》所述，依维莫司用药期间，应当定期检测患者血药浓度，每3～6个月复查MRI评估效果，以此来决定患者的用药时间及用药量的调整。
第三，选择性肾动脉栓塞。一般不作为一线或者预防性治疗方案，原因有二：一是对单个肿瘤进行栓塞并不能阻挡其他病灶的进展，二是肾动脉栓塞可能会在短期内产生比较严重的副作用，比如疼痛、感染、肾功能损害等等。目前肾动脉栓塞主要用于各种原因(肿瘤本身出血、肾动脉瘤破裂出血)导致的TSC－RAML急性破裂出血的首选治疗，以挽救患者的生命以及肾功能。
第四，外科手术。手术原则：尽可能保留肾单位，尽可能避免肾脏全切。手术适应症：1，mTOR抑制剂(依维莫司)治疗无效或进展的TSC－RAML；2，具有潜在恶性倾向的上皮样TSC－RAML；3，部分单个巨大的TSC－RAML，单个巨大肿瘤出血风险大，并且极有可能引起肾功能不全。
结节性硬化症(TSC)虽然发病率不高，但我国目前仍然有超过十万患者。疾病的不同表现及进展在威胁患者生命的同时，也严重影响着患者的生活质量，并且造成了很大的经济负担。希望通过我们的科普，让患者在得到正确诊疗的同时，生活能够美好一些，更美好一些。
刘志洪博士已开通TSC-AML专科门诊，门诊时间：每周五上午8：00-12：00
声明：本资料目的在于为公众提供疾病领域相关知识、提高其对于疾病认知水平，并非以任何方式实现推荐或推广相关产品或服务的目的；资料中的相关数据由受访专家提供、本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
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