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作者:Vv " {) s* n7 W' s6 j& i s0 ~! `0 O4 v
5 r8 i) m3 }2 V随着医学的发展和普及,越来越多的恶性肿瘤通过影像筛查被提早发现,患者们因此获得了更早的手术机会。然而,以人类头号肿瘤杀手肺癌为例,传统的化疗辅助仅将可手术肺癌患者的5年无病生存期改善了5.8%,即便患者经历了巨大的创伤性手术和围术期化疗,也仍有超过近一半的患者,仍会面临肿瘤复发转移的问题。 ! Z9 d8 S) ?* Z: ^2 o
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近些年来,免疫治疗在晚期恶性肿瘤临床应用中大放异彩,它让更多的晚期恶性肿瘤患者在提高生存质量的同时也延长了生命,甚至达到了治愈的效果。当人们尝试着将免疫治疗同样应用到围术期辅助治疗中去,惊人的临床结果振奋人心,攻克肺癌复发不再是一个口号,更多患者达到真正意义上的“癌症治愈”。
: a9 @, v/ I( v2 m2 Y6 Q- E0 d免疫新辅助临床研究CheckMate816是全球首个达到阳性终点的III期研究,结果显示,相较于传统新辅助化疗,IB-IIIA期非小细胞肺癌患者在手术前接受新辅助纳武利尤单抗+化疗方案,可明显提升患者的pCR率(24%:2.2%),MPR率(37%:9%),pCR、MPR与患者预后密切相关。与此同时,免疫新辅助将肿瘤患者术后的EFS(无事件生存期)从20.8个月提升至31.6个月,增加了1/3,亚组分析结果显示,不论疾病分期、组织学类型、PDL1表达水平、TMB如何,相比于新辅助化疗,新辅助免疫+化疗均可给患者带来一致获益,重要的是,新辅助治疗并不影响手术切除。 : F0 j! t; h2 H, ^4 v+ X( G/ M, {
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目前,围术期免疫辅助治疗主要有3种模式: 1、 以纳武利尤单抗为代表的术前新辅助治疗; 2、 以阿替利珠单抗为代表的术后辅助治疗; 3、 两者分别带头的在手术前后全程采用免疫辅助治疗 以上三种模式均显示出良好的耐受性和疗效,其他免疫药物,如帕博利珠单带头的PEARLS/KEYNOTE-091也于2023年2月更新指南,成为辅助免疫治疗的新选择。) n9 E6 Z; D2 K1 N) Y' c; j
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接下来我们来了解三种模式的特点。
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% d9 l" N# r( e3 h; V1、免疫新辅助治疗
8 G. e1 p- {+ K% H优势:术前使用免疫治疗,肿瘤仍然完整,可以释放出更多更丰富的抗原,免疫能够充分调动T细胞,更好的激活CD8+T细胞,实现更强的免疫应答从而清除微转移。术前患者的免疫系统更完善,淋巴系统未经手术清扫,T细胞到达肿瘤更为顺畅。PCR率更高,其可作为治疗反应的早期预测指标。 ) h2 K4 Y8 c, W1 Y& ?7 G6 S
缺点:免疫治疗后的肿瘤组织呈现出与以往治疗不同的病理特征,如炎症反应、纤维化,间质化,容易出现组织粘连,会增加手术难度;部分患者,可能会因严重的免疫毒性而影响后续手术进程,甚至极少数患者会丧失手术机会。
- u1 I6 A1 Z3 G- [* x* |2、免疫辅助治疗
' e# v" T# t4 V1 z% z优势:患者可以尽快开展手术,同时避免术前出现免疫相关毒性而影响后续治疗。
" _) o% m: a, d4 f缺点:术后免疫系统一定程度的破坏,同时抗原丰富度较差,因此不利于激活更强更具有特异性的T细胞。
: L# @$ ~' u/ @3、免疫新辅助-辅助全程治疗 $ W3 z% y' x* G5 R- n; A5 g1 F- b
优势:CheckMate816临床研究EFS曲线提示,在前期免疫新辅助治疗显示出了明显优势,但在30个月时出现了滑坡式下降,说明原方案设计的为了尽快展开手术,仅3个周期的免疫治疗是远远不够的,根据以往研究表明,免疫治疗应答的峰值是在2-4个月,部分患者甚至延迟到4个月之后,药物达到稳态需要4-6个月才可有效暴露,因此3个周期免疫治疗是不充分的,改良816迫在眉睫,目前相关的NADIM II、CheckMate77T、AEGEAN已初显优势。 0 Q! V: t) i( b
缺点:全程治疗意味着患者更大的经济支撑,到底哪些患者需要术后继续使用免疫辅助,是否有迹可循(生物标志物),是否有诊疗标准,到底需要用多久?是接下来探索讨论的重点。 3 u9 S! o% N8 v* v5 X
根据患者的自身情况,选择合适的治疗方案,对患者的预后有极大帮助。下一期小编将带大家量体裁衣,一起探索讨论如何通过生物标记物,结合患者的具体特征,选择最适合自己的围术期免疫辅助方案,如何通过免疫组化、病理特征,影像学特征,血液活检等多维手段评估围术期免疫治疗疗效,同时会附上思维导图,帮助大家更好选择属于自己的免疫治愈之路。
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