低剂量CT肺癌筛查的偶然发现与呼吸系统疾病死亡率风险

美国国家癌症研究所癌症预防部的Paul F.Pinsky[1]博士及其同事对《胸腔》杂志报道的全国肺筛查试验（NLST）数据进行分析后发现，低剂量计算机断层扫描（CT）筛查的偶发性呼吸道疾病相关发现很常见，并与呼吸道疾病死亡风险增加有关。

研究细节

该研究涉及NLST低剂量CT组的25002名受试者（共26722名）的数据，这些受试者接受了基线检查和随后的低剂量CT筛查；23574人在试验中接受了所有三个检查。对偶然发现进行分类，并评估其与呼吸道疾病死亡率的关系。呼吸系统疾病死亡率的多变量分析中的协变量包括人口统计学特征（年龄、性别、种族）、体重指数、吸烟史（当前吸烟状态、吸烟年限）和报告的呼吸系统疾病史（慢性阻塞性肺疾病[COPD]、肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、肺炎）。

在筛查之前，17.3%的参与者报告了肺气肿、慢性支气管炎或COPD，其中10.6%报告了肺气肿/COPD。

在基线筛查中，30.7%的受试者在低剂量CT上出现肺气肿，在任何筛查中，44.2%的受试者出现肺气肿。在基线筛查中，52.4%的受试者出现肺气肿，而没有肺气肿/COPD病史的受试者为28.1%；在基线低剂量CT检查的肺气肿患者中，有18%有肺气肿/COPD病史。在无肺气肿/COPD病史的vs受试者中，在任何筛查中发现肺气肿的比例分别为67.3%和41.5%。

肺气肿后最常见的偶然发现是网状阴影（包括蜂窝状、纤维化、疤痕），在基线筛查时为20.1%，在任何筛查时为36.8%；胸膜增厚或积液在在基线筛查时为5.6%，，在任何筛查时为10.6%。较不常见的发现包括腺病、肺不张和实变(≤ 3%（在任何筛查）。

在基线筛查中报告的肺气肿患者中，19.3%的肺癌筛查结果为阴性，但在基线筛查或随后发现肺气肿的筛查中出现临床显著异常（阴性CS）；仅在基线后筛查中报告的肺气肿患者的相应百分比为8.0%。对于网状混浊，相应的阴性CS百分比分别为17.5%（基线）和10.1%（基线后），对于胸膜增厚/积液，相应的百分比分别为18.3%（基线后）和13.6%（基线后）。

死亡风险

死亡率的中位随访时间为10.3年（四分位区间=9.7-10.7年）。共有3639例非肺癌死亡，其中708例死于呼吸系统疾病。

在有肺气肿/COPD病史的受试者中，10年呼吸系统疾病死亡率从低剂量CT上无肺气肿或网状阴影的受试者的3.7%到低剂量CT上有肺气肿或网状阴影的受试者的17.3%。在无肺气肿/慢性阻塞性肺病病史的受试者中，低剂量CT检查无异常者的10年呼吸系统疾病死亡率为1.1%，低剂量CT检查有异常者为3.9%。

在多变量分析中，与呼吸系统疾病死亡率风险增加显著相关的低剂量CT表现为肺气肿（危险比[HR]=2.27，95%可信区间[CI]=1.92–2.7）和网状阴影（HR=1.39，95%可信区间=1.19–1.62），而非胸膜增厚或积液（HR=1.07，95%可信区间=0.86–1.32）。与呼吸系统疾病死亡风险显著增加相关的人口统计学/疾病史因素包括肺气肿/慢性阻塞性肺病史（HR=3.41，95%可信区间=2.89-4.02），年长（65-69岁的HRs为2.0，最后一次筛查时≥70岁老年人的HRs为4.03对比55-64岁），男性（HR=1.28），当前吸烟（HR=1.78），≥ 50对<50包-年史（HR=1.56）、肺炎史（HR=1.30）和哮喘史（HR=1.58）。与风险增加无关的因素包括黑人、慢性支气管炎病史和体重指数至少为30kg/m2。

根据低剂量CT筛查的基线（普遍）与后续（偶发）结果，对呼吸系统疾病死亡率风险进行多变量分析，肺气肿的普遍和偶发结果的危险比分别为2.52（95%CI=2.11–3.01）和1.74（95%CI=1.37–2.20），胸膜增厚或积液的危险比分别为1.15（95%CI=0.88–1.51）和0.97（95%CI=0.71–1.31），网状混浊度为1.30（95%CI=1.09-1.56）和1.45（95%CI=1.20-1.75）。

正如调查人员所指出的：“目前尚不清楚在CT扫描中观察到的非肺癌相关肺部异常的发现后，进行了哪些诊断或治疗干预（如果有的话）。然而，由于这些是肺癌筛查试验中的偶然发现，因此随访可能并不全面。对于基线时患有肺气肿的受试者，只有约20%的受试者有相关症状Neg-CS异常的总体筛查结果表明，这一发现通常被认为没有临床意义。”

研究人员得出结论：“在NLST（低剂量）CT筛查上观察到的偶发性呼吸道疾病相关发现很常见，并与呼吸道疾病死亡率增加有关。”

点评：上次NLST大规模筛查是2002年8月至2004年4月的评估低剂量CT在肺癌筛查中对死亡率的影响，最终结果发表在《新英格兰医学杂志》2011年8月4日365卷第五期。这最终改变了实践，即大家都知道用CT筛查肺癌而不是用普通X光正位（PA）。此次的报道尚不足以改变实践，但是可供大家参考的是，可以用更精确的筛查降低某些疾病的死亡率，比如现在价格并不高昂的低剂量CT（医保定价135）。各地的政策可能不一致，在北京社区针对老年人（65岁以上）的免费体检不包括CT，公卫的逻辑是用最少的支出解决最广泛人群的健康问题，但临床的逻辑是将疾病处理在早期以应对将来的不可预知（预后及花费）。根据北京地区健康体检的相关规定，针对健康人群年龄50岁以上的，应用CT就不算是过度检查。而且一个CT检查不仅仅可以通过肺窗检查出结节、肺大泡、肺炎、肺气肿，还可以评估冠脉和骨骼的改变（如有），可以说是性价比非常高了。低剂量CT的放射量并不大，当然针对高龄人群，考虑到肌肉组织致密程度，可能做普通平扫更合适。

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[1] 保罗·平斯基博士是早期检测研究部门的负责人。他有统计学、流行病学和数学建模方面的背景。他广泛研究了该分支的两个大型筛查试验的数据，即前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌（PLCO）筛查试验和国家肺筛查试验（NLST）。他关于这些试验的研究涉及评估筛查的直接和间接影响，检查影响筛查效果的因素，以及评估筛查的负担。平斯基博士还从事数学建模领域的工作，尤其是癌症的自然史、流行病学和统计方法。他拥有应用数学博士学位和流行病学硕士学位。

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